2014-01至2016-09共收治高位胆道梗阻30例, 其中男19例, 女11例; 年龄47~76岁, 平均67.5岁。临床诊断为肝门部胆管癌11例, 原发性肝癌8 例, 结直肠癌淋巴结转移 3例, 胃癌术后肝门转移2例, 胰腺癌肝门转移 5例, 胆囊癌累及肝门1例。全部患者术前均行CT或MRI检查, 提示肝内胆管扩张, 梗阻部位位于肝门部, 经皮胆管造影证实梗阻部位位于左右胆管及肝总管汇合处。其中BismuthⅠ 型 5例, Ⅱ 型 3例, Ⅲ 型 10例(Ⅲ a 6例, Ⅲ b 4 例), Ⅳ 型12例。定性诊断依据临床表现、化验及影像学检查, 其中21例有病理学结果。本组所有患者均经肝胆外科会诊后排除外科手术可能。有6例仅单纯行右肝/左肝的PTCD, 其中放弃进一步治疗4例, 2例因肝门部肿瘤生长无法行支架置入, 共24例行介入治疗。

全组患者根据影像学资料, 首次治疗均采取内外引流的方式, 在内外引流3~5 d后依据患者黄疸缓解情况予以胆道支架置入或单纯行内外引流(图1A)。对于可行胆道支架的患者, 在引流管置入1周后行胆道造影, 见支架扩张良好、胆管通畅, 拔出引流管, 并根据患者肝功能及全身情况给予动脉灌注治疗。(1)抗生素治疗:术前如果疑有胆道感染, 使用适当的抗生素一次性静脉点滴或静脉推注。(2)确定穿刺路径:术前通过肝胆增强CT或MRI等影像学资料, 结合患者的原发疾病, 判断胆管梗阻的部位及受累情况。根据影像学资料初步制定治疗方案即采用单侧引流或双侧引流。患者仰卧位, 对于本组患者拟行单通道支架置入的, 在透视下选右侧第7~10肋间腋中线处穿刺右肝管。水平刺向第T₁₁或T₁₂右缘2 cm, 使用5 m1注射器注入稀释的造影剂, 边注入边缓慢后撤穿刺针, 直至胆道显影。胆道穿刺成功后, 选注入5~10 ml稀释的造影剂, 使肝内胆管显影, 以0.018 inch导丝置换3F套管针, 经外套管行胆管造影。根据胆管梗阻的部位程度分别选择外、内外引流, 或置入胆道内支架。对于部分拟行双侧入路的患者, 根据肝内胆管扩张情况, 在CT引导下经剑突下稍偏左侧入路穿刺左肝管。左侧肝管穿刺成功后保留0.018 inch导丝, 将患者转移至DSA下建立左侧入路。选择CT引导下穿刺是由于左肝肝实质较薄, 肝管及血管位置表浅, 盲穿可能会引起多次穿刺造成的胆道出血等损伤。同时应避免垂直穿刺, 穿刺针与左肝管长轴成60° 左右, 这样支架置入通道相对较长。(3)充分引流:通常在支架置入前先行胆道引流3~5 d待浓缩的胆汁排出及炎性水肿减轻后再将导丝送入十二指肠, 更换为内外引流。在充分引流并明确梗阻部位后, 再行内支架置入(图1B)。(4)支架置入:根据患者的影像学特征可采用T形或Y形支架置入术(图1C)。

图1

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	图1 高位恶性胆道梗阻肝脏造影A.肿瘤侵犯左右肝管, B.双穿刺从左右肝管置入超滑导丝至十二指肠, C.经双侧穿刺入路置入双支架, 使支架呈Y形

(1)有效:黄疸迅速消退, 1周内TBIL下降1/3以上, 或2周内降至50%以上或胆管炎患者3 d体温、血象恢复正常者; (2)一般:1周内TBIL下降不足1/3, 2周内降至50%以下或胆管炎患者3 d内体温、血象波动; (3)无效:黄疸几乎不改变甚至上升, 或体温、血象显著升高。门诊及电话随访黄疸消退时间, 支架通畅时间和生存时间。支架通畅时间为支架置入至支架阻塞或患者死亡时间, 生存时间为自支架置入直至患者死亡时间。观察术后1周患者各项生化指标, 包括血清总胆红素、血清直接胆红素、血清丙氨酸转氨酶、血清谷氨酸氨基转移酶、血清碱性磷酸酶。

术后予以抗炎、保肝治疗。对于肝功能恢复较好, 黄疸消退理想的患者行肝动脉灌注化疗, 针对原发病进行治疗。支架置入后一般保留引流管1~2周, 通过造影复查支架扩张良好, 胆汁通过顺畅者拔出引流管。

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析, 计量资料采用 x̅± s表示, 两组间比较采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

24例均成功行内外引流加胆道支架置入术, 共置入支架38枚。其中有15例给予双侧胆管同时置入支架。引流管于支架置入1周左右拔除。3例术后出现胆道感染, 3例术后出现胆道出血, 2例术后 3~4个月出现支架堵塞, 再次行PTCD或支架置入术, 平均生存6.7个月。所有支架均为裸支架, 支架长度40~80 mm, 直径6~10 mm。支架放置时其两端超过病变各1 cm。支架放置后根据其畅通情况, 决定是否用球囊扩张。支架放置完成后继续给予外引流管引流5~7 d, 根据造影情况决定是否拔出内外引流管。减黄满意率62.3%(15例), 一般8.3%(2例), 无效29.2%(7例)。术后并发胆道感染3例, 经对症处理好转。

所有患者在术后1周其肝功能均有明显改善, 差异有统计学意义(表1)。

表1

表1

表1 高位恶性胆道梗阻24例术前术后生化指标变化比较(n=24; x̅± s) 项目 术前 术后1周 t P TB(μ mol/L) 246.79± 162.89 172.42± 178.27 2.335 0.035 DB(μ mol/L) 168.38± 114.26 119.31± 130.53 2.229 0.043 ALT(U/L) 168.75± 124.81 73.49± 70.17 2.510 0.022 AST(U/L) 150.47± 107.22 75.36± 70.39 0.274 0.039 AKP(U/L) 506.77± 359.99 249.47± 87.16 2.973 0.010 注:TB.血清总胆红素; DB.血清直接胆红素; ALT.血清丙氨酸转氨酶; AST.血清谷氨酸氨基转移酶; AKP.血清碱性磷酸酶

表1 高位恶性胆道梗阻24例术前术后生化指标变化比较(n=24; x̅± s)

本组随访21个月, 有2例在3~4个月发生胆道再狭窄, 再狭窄率8.3%。本组生存时间1~10个月, 中位生存时间8.7个月。生存6个月以上12例, 生存率50.0%。