2.1.1 蛋白质摄入量 DKD患者的蛋白质摄入量直接影响尿蛋白排出量, 故实施低蛋白饮食可有效降低患者的蛋白质摄入量, 还可增加患者机体适应性蛋白合成, 降低氨基酸氧化和蛋白质分解, 减少尿蛋白, 使肾小球肌酐清除率(glomerular filtration rate, GFR)下降, 减少肾脏负担, 延缓肾损伤。

肾小球高滤过可能是导致持续微量白蛋白尿的原因之一, 也可能是代谢控制不良所致。DKD早期阶段(Ⅰ ~Ⅲ 期)饮食策略为低蛋白、低糖饮食, 蛋白质摄入量控制在0.8~1.0 g/(kg· d), 可减少尿蛋白排泄, 减轻肾小球动脉扩张, 间接降低肾小球高压、高灌注、高滤过状态, 延缓肾损伤。临床实践中医师对患者的饮食指导多较为粗疏, 患者在实际执行过程中较困难, 摄入的蛋白量存在过多或过少情况, 过多的蛋白摄入量会进一步加重肾损伤, 入量过少则可造成营养不良等严重后果。程振倩等^[10]将72例早期DKD分为对照组及精准低蛋白组, 两组均予常规治疗并低蛋白饮食, 精准低蛋白组严格计算蛋白摄入量, 制定低蛋白食谱, 观察12周后发现精准低蛋白组尿微量蛋白排泄率(UAER)、β ₂-微球蛋白水平较对照组明显下降, 差异有统计学意义(P< 0.05)。说明对于早期DKD患者, 制定明确的低蛋白食谱较常规饮食指导更能降低尿蛋白, 延缓病情进展^[11]。

低蛋白饮食作为一种治疗DKD的科学、安全的方法受到学术界的广泛关注, 但其治疗效果引起了很大争议^[11]。有研究认为, 在实施低蛋白饮食的患者中约有40%同时存在营养不良^[12]。低蛋白饮食对控制DKD患者的病情收效甚微, 而患者还要额外承受低蛋白饮食治疗带来的营养不良、免疫力低下、感染等风险。美国糖尿病学会(ADA)《成人糖尿病患者管理的营养治疗建议》指出, 对于有微量和大量蛋白尿的DKDⅡ 期和Ⅲ 期的老年患者, 基于理想体重的情况下, 建议蛋白质摄入量不低于0.8 g/(kg· d), 因限制蛋白质摄入既不能控制血糖及大血管病变等高危因素, 也不能延缓GFR下降^[13]。2013年《中国糖尿病医学营养指南》对DKD患者摄入总能量及蛋白质摄入量建议更为积极和明确, 总能量摄入为30 kcal/(kg· d), 蛋白质摄入量为1.0~1.3 g/(kg· d)^[8]。

2.1.2 摄入优质蛋白质 针对DKD患者除限制蛋白质摄入量外, 应以摄入瘦肉、鸡蛋、牛乳等高生物价的优质蛋白质为主(占50%), 同时通过调整主食结构控制主食中的非优质蛋白。近年不同来源的蛋白质对糖代谢的影响同样受到学术界关注。有研究表明, 适量摄入大豆蛋白质有助于减轻蛋白尿, 降低血肌酐、尿素水平, 对肾功能有一定程度的保护作用^[14]。大豆蛋白质属优质蛋白质, 同时也是低升糖指数(GI)食物, 能补充优质蛋白质, 降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与三酰甘油, 提高高密度脂蛋白胆固醇水平。此外, 乳清蛋白含多种活性成份, 是公认的优质蛋白质补充剂, 在膳食中增加乳清蛋白的摄入有助于改善患者的糖代谢, 维持血清白蛋白水平。

2.1.3 对血液净化者实施更为积极的PWE评估和干预 早期评估患者的营养状况, 及时提供个体化营养指导, 是改善进行血液净化DKD患者预后、提高生活质量的重要内容。DKD患者营养不良或PEW是透析死亡的最强预测因素。肾功能Ⅴ 期或进行透析的患者, 肾功能基本丧失, 低蛋白饮食几无治疗效果, 不能延缓肾衰竭, 似乎还增加了患者死亡的风险^[15]。美国肾脏病基金会制定的肾脏疾病预后质量指导(KDOQI)指南推荐腹膜透析及血液透析患者的蛋白质摄入量应控制在1.2~1.3 g/(kg· d), 低于推荐量会增加患者死亡的风险。MHD患者若每周透析3次, 可充分纠正氮质血症, 故蛋白质摄取量可适当放宽, 原则上无限制摄入量的必要。亦有学者主张对MHD患者以标准体重125.4~146.3 kJ/(kg.d)提供能量, 其中蛋白质摄入量为1.0~1.2 g/(kg· d), 方可保证不消耗机体蛋白质, 维持氮平衡^{[16, 17]}。

另外, 不同的血液净化方法对患者的营养状况的影响有差异。血液灌流是通过特定材料进行血液吸附, 在制备过程中可人为调整其化学、物理结构, 达到吸附某些物质的功效, 以此来净化血液。荆萌萌等^[18]研究血液灌流并血液透析治疗终末期DKD效果, 发现治疗12周后BMI、血红蛋白、血清白蛋白均较采用其他透析方法的患者明显升高, 差异有统计学意义。说明采用血液灌流并血液透析在清除中大分子炎症介质, 降低胰岛素抵抗的同时, 可改善患者的营养状况, 降低营养不良的发生率。

DKD患者进入蛋白尿期后, 在控制蛋白摄入量的同时, 必须保证充足的能量供给。一般按125.52~146.44 kJ/(kg· d)供给, 每日总能量在8368~12552 kJ, 尤其MHD患者应提供足够的热能, 避免热量不足所致的蛋白质分解增多而产生更多的氮质代谢产物, 加重肾脏负担, 加剧病情进展^[19]。

有资料显示未进展到ESRD的CKD患者, 如摄入足够的能量[≥ 35 kcal/(kg· d)], 即使蛋白质摄入量较低也能维持机体氮平衡, 减少蛋白质分解^[20]。此外, 碳水化合物种类应以小麦淀粉替代淀粉, 因前者植物蛋白质含量(0.9%)远低于普通主食的植物蛋白质含量, 可减少植物蛋白质的摄入, 同时饮食中增加土豆、玉米等含抗性淀粉(难消化淀粉)高的食物, 可延缓餐后血糖上升速度, 延缓病情进展。

体质量正常DKD患者脂肪摄入量以每天总热量的25%~35%为宜; 肥胖DKD患者应控制进食热量, 进食脂肪含量低于每日总热量的30%, 热量控制在7322~10460 kJ, 以达到理想体重^[19]。资料显示限制脂肪中的饱和脂肪酸和反式脂肪酸, 增加植物脂肪占总脂肪的摄入比例可使患者获益。针对肥胖患者中国糖尿病医学营养治疗指南^[8]建议糖尿病患者每日碳水化合物供能比不应低于45%, 可避免摄入大量脂肪, 合理控制体重, 延缓病情发展, 降低慢性病患病风险。

出现水肿和高血压DKD患者要限制钠盐的摄入, 直至水肿减轻或消失方可恢复钠盐摄入。改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)认为低钠饮食能加强血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂的降压及抗尿蛋白作用, 增强肾脏保护, 有效增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂对2型DKD的疗效^[21]。而适量补充锌、铬等微量元素及维生素的摄入, 保证钾、钙、铁的平衡, 同时严格控制磷等微量元素的摄入, 可提高患者的免疫功能, 防止其他并发症^[22]。

限制蛋白质饮食是治疗CKD的重要策略, 可减轻患者氮质血症, 延缓肾衰竭, 但随着大量蛋白的丢失, 可引发低蛋白血症、水肿、感染、营养不良等问题。近年研究发现低蛋白并α -酮酸饮食具有减少蛋白尿、避免营养不良的双重功效, 是经大量基础理论和临床试验证实的针对DKD有效的治疗措施^{[19, 23]}。邱红渝等^[24]报道PEW可致组织氧化应激和炎症水平升高, 是导致DKD肾纤维化发生、发展的重要因素之一, 而低蛋白加α -酮酸饮食较单纯低蛋白饮食能更好地减缓肾损伤, 作用机制可能与改善营养不良、减少氧化应激和炎症反应有关。

有学者发现瘦素可能通过下调野生小鼠NOX4蛋白表达, 减少活性氧生成, 改变机体氧化-还原能力对比, 减轻氧化应激^[25]。通过瘦素的过量表达可近乎完全地阻止高血压和DKD的进展, 提示瘦素对肾脏具有重要的保护作用, 可延缓或阻止DKD的发生、发展。

此外, 富含单不饱和脂肪酸、多纤维素、鱼油、铬和高抗氧化的肠内营养剂能改善糖尿病患者对胰岛素的敏感性, 减少并发症发生。张平花等^[26]报道使用肾病专用型肠内营养剂, 配方中必需氨基酸及单不饱和脂肪酸含量丰富, 人体所需氮来源于动物蛋白, 氨基酸模式更接近人体, 必需脂肪酸、中链甘油三酯无需消化直接快速吸收, 通过再利用体内氮质代谢产物, 减轻肾脏负荷, 保护肾功能。

综上所述, DKD发病机制复杂, 医学营养治疗是目前预防、控制及延缓DKD疾病进展的不可或缺的措施。基于糖尿病及其并发症开发的各种营养制剂展现出了良好的应用前景, 但要控制好蛋白、脂肪、碳水化合物的摄入量, 在减轻蛋白尿对肾脏损害同时, 又要保持患者不降低机体免疫力的相对良好的营养状况, 需要多中心大样本临床病例观察, 最终实现长期的临床结局和生活质量的改善。

责任编辑 张 楠