病案首页缺项、漏填现象最为突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首页, 发生首页缺项、漏项共计12172项, 平均每个病案首页发生缺项及漏项在2处以上。其中, 发生漏项和缺项最多的是签字空缺, 特殊检查及治疗空缺, 以及输血、药物过敏填写空缺, 以上四项占所有缺项及漏填的37.9%(4618/12172)。其次为病理诊断、疾病转归、转诊, 病案自评, 上述四项占所有漏项、缺项的17.1%(2079/12172)(表1)。分析发现, 除了医务人员工作态度不认真外, 很多原因是由于概念不明或者填写有难度所致。

表1

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表1 病案首页缺项、漏项情况(n; %) 内容 发生频次 医护人员签字 1578(12.9) 特殊检查及治疗 1216(9.9) 输血情况 1012(8.3) 药物过敏 812(6.7) 病理诊断 605(5.0) 病人转诊 510(4.2) 疾病转归 514(4.2) 病案自评 450(3.7) 出院时间 315(2.6) 出院诊断 321(2.6) 医保信息 154(1.3)

表1 病案首页缺项、漏项情况(n; %)

在病案首页填写时, 疾病诊断和对应的国际疾病分类(ICD-10)编码准确与否, 对于进行正确的疾病分类尤为重要, 同时也为临床路径的开展及单病种管理提供重要的基础保障。主要诊断是病案首页填写的重点, 涉及对患者疾病的把控及医保报销等。笔者分析的5435例患者病案首页中, 主要诊断不合格的有1176例, 占21.6%。进一步分析显示, 主要诊断不完整、疾病部位不确切、病因不清及表达笼统是普遍存在的现象。另外, 将一个诊断写成两个, 术后诊断不规范, 主要诊断与次要诊断不分明也时常发生。

国家卫计委对于住院病案首页内容进行了更新, 新版的病案首页与2011版相比, 做出了部分调整^[1]。例如:调整了“ 出院诊断” 表格、“ 职业” 、“ 婚姻” 等5项, 把“ 医疗付款方式” 、“ 医院” 、“ 病室” 等9项进行了重新修订。同时对“ 入院时情况” 、“ 入院诊断” 、“ 入院后确诊日期” 等15项予以删除, 增加了“ 新生儿出生体重” 、“ 健康卡号” 、“ 新生儿入院体重” 等20项内容^[3]。同时在新的《病历书写基本规范》中, 对必须完整、规范、准确填写住院病案首页内容提出了具体的要求^[4], 这体现出了病案首页的重要性。

3.2.1 建设多级质控单元 病案首页的质量控制需要多个部门及质控单元的共同努力。这里面涉及医务人员个人, 所在临床科室、医院病案质量管理部门以及相应的管理职能部门等多个质控单元。首先应该加强对一线临床医师及质控护士的教育培训及管理, 各科室要成立病案管理小组, 建立完善的病案自查、自审制度, 以及科主任负责制。医院病案质量管理部门要加强对病案的审查及监督, 发现问题及时处理及整改, 同时应在医院范围内开展合理的奖惩制度, 调动临床人员工作积极性。行政管理部门要制定合理的行为规范, 做到环节质控和终末质控, 最终形成合理、有效的病案管理体系。

3.2.2 加强医院信息化建设 随着医院信息化建设的发展, 很多已能够做到“ 无纸化” 办公。一些医院能够从软件层面进行院内电子化病历的建设, 同时实现院内数据共享。而如何实现更好填写和质控病案首页, 笔者认为应该从软件设计做起, 让软件设计方与使用软件的医师、护士和病案管理人员进行充分沟通, 按照需求进行程序设计。例如:对病案首页必填项目及需要规范填写的内容进行特殊设定, 医师只有在完成所应填写项目后才能完成提交工作; 对未能按要求完成填写或者未及时完成填写的内容设置警示标识等。

责任编辑 尤伟杰