目前, 战伤分类的概念已经形成, 分类特征已经基本明确, 但是没有完善统一的战伤分类体系。战伤分类仍然只有收容、救治、后送三种基本分类方式, 不同军兵种的伤票信息并不统一, 而且一些军兵种正在进行新式伤票设计研究, 使得伤票种类越来越多, 没有形成统一的战伤分类方法、分类原则、分类要求、战伤分类的统一应用等相关知识体系。而且随着高新技术武器的发展和信息化战争的来临, 在不同军兵种之间战伤分类特征的科学性尚有待进一步研究, 比如战伤的损伤程度、致伤原因、损伤类型等都有不同以往的新转变, 变得更加繁多复杂。

目前战伤分类理论的分类特征主要是针对全身伤部、伤类、伤型、伤势和并发症的特征。对于不同伤部下一层的部位名称没有进一步的阐述, 四肢不同于内脏器官, 内脏器官根据结构不同可以分为实质脏器和空腔脏器, 根据器官损伤是否能够原位修复分为永久性器官和可再生器官, 根据是否有细菌存在分为清洁器官和污染器官等等。这些特征在战伤分类中没有进一步体现, 但是与治疗和预后密切相关。

四肢虽然不含内脏器官, 但是在全身各系统器官中具有非常重要的功能, 是整个运动系统的主要构成部位, 与日常生活息息相关, 它的分类特征与全身战伤分类特征和其他部位战伤的分类特征并不相同, 造成四肢战伤的伤类与目前我军使用的伤票中的伤类、伤型也不完全一致。

目前伤票中的战伤分类主要是在营救护所或者相当于营救护所的救治单位在战场情况下根据不同战伤特征进行的划分。战伤分类在前线中主要是以伤部、伤类、伤型、伤势和并发症5要素为特征, 进行收容、救治和后送分类, 这些分类特征与伤员后送途中、师救护所、野战医院和后方医院的分类特征并不完全相同。这是由于伤员在每一级救治机构, 由于医疗设备、人员配备、药品耗材装备的不同, 导致对伤员的解剖结构、损伤类型、并发症等分类特征检查的细致程度不同, 之前的分类特征在不同级别的救治机构并不完全适用。在野战医院以上的医院中进行救治和康复治疗, 需要使用不同的损伤特征进行重新分类和评估, 主要使用解剖结构、临床表现、并发症等为分类特征, 所以目前的战伤分类在救治阶梯中的连续性欠佳。

战伤分类不是一个静态动作, 而是一个动态过程, 从发现伤员到野战医院甚至后方专科医院整个过程中都需要不断进行战伤分类, 而且还应该随着信息化战争的发展而进化演变。随着信息化战争的临近和新概念武器的发展, 对卫勤保障信息化提出了更高的要求, 也对战伤救治提出了挑战。为了打赢信息化战争, 卫勤保障必须在今后的战争分布范围广、打击时间不确定、打击目标更精确、战伤伤情更加复杂的形势下加快发展, 适应新形势的需要。战伤分类首先要从理论上完善分类特征, 以战伤分类理论为基础进行逐层次的战伤分类理论研究, 建立一套统一的规范化的战伤分类体系, 确保伤员能够从受伤开始到救治结束都能得到系统规范的伤情分类, 并能在此基础上进行时效性强、操作规范、因伤而治的合理科学的医疗救治。

战伤诊断对战伤每一步处理都起到决定性作用, 标准化的战伤诊断对于战伤合理救治、分级救治过程中的紧密衔接、战后病历资料的留存和军事医学的交流具有非常重要的作用。而战伤分类是战伤诊断的基础, 随着未来作战中伤情更加复杂, 对战伤分类标准化的需求越来越明显。根据上述分析, 战伤伤部分类将会根据不同伤部的特征继续分类, 使伤部分类更加细致完善, 伤类、伤型分类也会随着战伤伤部分类的细化而更加具体规范。

据抗美援朝卫生工作统计显示, 从1951年到1953年, 我军四肢战伤的发生率分别为63.9%、57.6%、53.9%。在各部位战伤中均超过50%以上, 居于首位。苏军在伟大卫国战争中, 上肢战伤发生率为29%~45%, 下肢战伤发生率为30%~40%, 四肢战伤合计59%~85%。美军在第二次世界大战中四肢战伤发生率为70%^[1]。这表明在中、苏、美三军作战统计中, 四肢战伤是所有伤部中发生率最高的部位。

历次战伤救治资料表明, 四肢战伤的发生率(包括复合伤)大都在60%以上, 而且救治难度较大。现代战争中由于大量、频繁使用高速、高效的爆炸性武器(枪榴弹、集束炸弹等), 产生大量的炸伤、爆震伤及挤压伤伤员, 使严重四肢骨关节损伤的发生率进一步增高^[2]。

四肢战伤的高发生率容易合并高致残率。首先由于四肢战伤通常伤情复杂, 经常同时伤及软组织、骨、神经、血管等组织, 也常合并其他部位损伤, 增加救治难度, 容易引起后遗症和并发症而致残; 其次, 战伤都是有污染的, 伤道感染率高, 可达44%^[2], 除弹头、弹片等直接污染外, 同时由于“ 瞬时空腔效应” 使泥土、衣物碎屑等外界物质进入体内, 使细菌进入体内获得生存繁殖条件, 如果清创换药不及时, 使用抗生素不合理, 往往引起伤部感染; 伤部感染的原因主要与清创时效性不高、清创不彻底、操作不规范和没有妥善外固定相关。其它, 止血带使用不合理、火线抢救时效性不强、后送不及时等情况也是引起四肢战伤致残率高的原因。

四肢战伤虽然具有高发生率、高致残率的特点, 但是四肢战伤死亡率较低。这主要与四肢没有重要致命内脏器官有关, 四肢的解剖结构主要为骨、关节、大血管、肌肉等组织, 而这些组织损伤后在战伤救治早期相对容易控制引起死亡的因素。只要将致命因素控制后, 争取后期及时规范处理, 为降低致残率打好基础。既往战争中战伤救治资料表明, 四肢伤的发生率(包括复合伤)都在60%以上, 其死亡率相对较低, 约为10%^[3]。

随着高速高爆高能武器的大量使用, 使得四肢软组织损伤变得越来越严重和复杂。枪弹或弹片造成的骨损伤多为粉碎性骨折。一般来说, 投射物的动能越大, 骨质越粗, 骨密度越大, 造成的骨损伤范围越大。有时股骨干骨折时可达12~14 cm的损伤范围^[4]。同时, 四肢中肌肉组织密度大, 含水量高, 血运丰富, 容易吸收和传导动能, 容易造成广泛而严重的周围组织损伤。在四肢软组织损伤中, 血管组织弹性大, 发生损伤的类型也比较复杂, 除可发生表现明显的全层断裂外, 还可以造成外表看似正常的不同层次的损伤, 如血管内膜损伤引起血栓、血管弹力纤维层断裂造成假性动脉瘤等损伤。

四肢战伤在历次战争中的发生率一直占据一半以上。随着高技术战争的发展, 无论是哪种类型战争, 目的均是破坏对方的军事装备、基础设施, 摧毁有生力量, 降低对方作战能力, 从而进一步达到歼灭目的。既要对武器装备进行摧毁, 还要打击对方作战人员, 同时未来作战武器致伤性能大大增强, 虽然目前常用防护装备对于头部、胸腹部的防护得到加强, 但是四肢缺乏防护装备, 则四肢在战争中受伤概率会相应增高。因此, 未来作战中四肢战伤发生率会继续占据全身战伤的主要地位。

在未来作战中地空武器、空地武器、制导武器等, 以及新概念武器对四肢的致伤原理各不相同, 而且毒剂中糜烂性毒剂、早期大量核放射沾染对肢体皮肤软组织也能造成损伤, 激光、微波、电离辐射等致伤因素对内脏损伤已经非常明确, 对四肢是否损伤、损伤机制也是有待进一步研究。因此, 四肢战伤伤类也比以前增多而且更加复杂; 未来作战中致伤因素和致伤武器的多样化, 对肢体组织的损伤类型会出现新的类型, 引起伤型的多样化; 伴发症类型也会因为新概念武器的使用而增多。所以, 未来作战中四肢战伤伤情会比以往更加复杂。

我国所处地理位置特殊, 幅员辽阔, 既有西部的高原地域, 又有北部的高寒山地地域, 还有东部和南部的海洋领域, 而且南部可以延伸到热带气候地区。我国奉行独立、自主、和平的国策, 但是一些周边国家对我国态度并不友好, 发生局部战争可能性仍然较大。如果发生高原作战, 四肢战伤由于在高原缺少氧气, 伤口氧供差, 再加上气温较低, 机体抵抗力下降, 出现延迟愈合、伤口感染的概率更高。文献[5]对我国抗美援朝战争战伤中冻伤数据统计, 第一年到第三年冻伤的发生率分别为14.9%、2.4%、1.5%, 发生率并不低, 这么大的变化范围主要是由于重视程度不够, 防护措施不到位造成, 由此可见, 如果没有高度重视和提前做好防护措施, 未来作战中冻伤的发生率仍可能保持在较高水平。以海战为主的局部战争, 伤员发生战伤后海水浸泡可能性较大, 浸泡伤成为可能, 由于不同海域, 海水中所含有的细菌种类和数量也不同, 这就导致感染源的多样化和复杂化。未来战争中武器火药性能增强, 武器本身所致烧伤会增加, 燃料空气弹等新型烧伤性武器的使用也将导致四肢烧伤伤员增多; 另外, 未来作战武器致使建筑物、森林等地区受到攻击后被引燃继而烧伤周围人员的可能性也将大大增加, 这类由武器引燃周围物体的附加效果将在未来战争中更加多见。未来战争中, 多种致伤类型武器的同时使用, 或者同一种武器不同的杀伤机制, 导致四肢战伤的复合伤也将增多。无论从地域的环境特点看, 还是从周边的安全看, 四肢战伤的烧伤、冻伤、复合伤等伤型和浸泡伤等特种伤将会增多。

战伤伤口属于污染伤口, 感染发生率较高, 是致残率高的一个基本因素。未来作战高能、高爆武器使得肢体组织的毁损程度更加严重, 离断伤、炸伤等由于肢体毁坏严重、组织缺失范围大、伤口边缘不整齐等, 无法进行原位修复或者断肢、断指(趾)再植; 燃料空气弹、高能火药和激光武器等引起的烧伤, 这些因素会使烧伤伤员数量增多, 烧伤程度加重, 烧伤部位瘢痕挛缩、关节僵直的可能性增加; 另外, 由于四肢复合伤增多, 也会给治疗增加难度, 不利于伤员完全康复, 容易致残。

“ 时效救治” 就是要以伤员伤后救治需求的“ 时间轴” 为依据, 对伤员实施救治的理念^[6]。文献[7]报告的四肢血管伤伤后不同时间的截肢情况:伤后10 h、11~20 h和20 h以上得到治疗的血管伤截肢率分别为36.7%、48.8%和68.0%。以越南战争为例, 美军约有2500名军人因四肢战伤大出血死亡, 占9%, 位居可预防性战伤死亡之首。这说明四肢战伤的血管伤伤后接受救治的时间越早, 救治效果越好。四肢战伤中血管损伤后接受治疗的时间与截肢率呈正相关关系。

通过四肢战伤特点我们可以看出, 四肢战伤具有较高致残率。针对四肢战伤降低致残率的措施主要有:一是缩短伤员从受伤到得到救治所需要的时间; 二是根据伤员的伤情采取适宜的救治措施。四肢战伤高残废率既与战伤本身属于污染伤口, 易发感染相关, 又与后期救治措施如止血带使用是否合理、操作是否规范、外固定是否完善等因素密切相关。这些是我们从事卫勤保障工作的医务人员必须注意的问题, 只有注意到这些问题, 掌握好规范的操作技术, 才能从人为因素方面降低四肢战伤的致残率。

随着高新技术武器的发展, 未来战争致伤因素的增多, 四肢战伤伤情将更加复杂。我军目前对伤情的分类主要依据伤票相关内容进行分类, 然而伤票分类内容中的伤部分类比较笼统, 没有针对具体伤部的分类体系, 也没有针对不同伤部、不同脏器性质的具体伤型分类。历次战争卫生工作资料中, 也没有统一规范的四肢战伤诊断名称。在野战病历首页的伤情变化及处置记录中才出现诊断内容的填写。随着国际疾病分类的发展, 诊断规范化越来越重要, 规范的诊断名称对战伤救治、战伤后送、战伤统计、卫勤信息化发展具有非常重要的意义。规范统一的四肢战伤伤情分类是四肢战伤命名的基础, 复杂的伤类、伤型等伤情要素对我们四肢战伤伤情分类提出了挑战, 也对我们进行统一的四肢战伤伤情分类起到了促进作用。

责任编辑 梁秋野