引用本文
梁风, 李振龙, 侯海利, 刘玉杰, 王志. 电视胸腔镜辅助小切口管状胃成形在食管癌根治术中的应用[J]. 武警医学, 2017,28(10): 999-1001
LIANG Feng, LI Zhenlong, HOU Haili, LIU Yujie, WANG Zhi. Application of video-assisted thoracoscopic gastric tubes in esophageal carcinoma with a small incision[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(10): 999-1001  
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电视胸腔镜辅助小切口管状胃成形在食管癌根治术中的应用
梁风1, 李振龙1, 侯海利2, 刘玉杰1, 王志1
1. 100141,武警北京总队第三医院 胸外科
2. 100141,武警北京总队第三医院 保健科

作者简介:梁 风,硕士,主治医师。

收稿日期: 2017-07-01
摘要

目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口联合管状胃成形在食管癌根治术的临床应用。方法 对本院2012-07至2015-12共95例电视胸腔镜辅助小切口管状胃食管癌根治术患者的资料进行总结分析,根据手术时间、术中出血量、术后并发症、术后肺功能变化及术后生活质量情况,评价该手术方式临床应用价值。结果 95例中,手术切口长度(7.5±2.2)cm;手术时间(210±26)min;术中出血量(285.0±106.5)ml;住院时间(9.2±1.5)d;术后并发症发生率为27.4%,第1位为消化系统并发症,为15.8%;术后1个月用力肺活量(2.75±0.80)L,第1秒用力呼气容积(1.95±0.34)L,与术前相比无明显下降( P>0.05)。术后3个月自我感觉良好为69.5%(66/95)、相当27.4%(26/95)、较差3.2%(3/95)。结论 与传统术式及全胸腹腔镜术式相比,电视胸腔镜辅助小切口联合管状胃食管癌根治术具有术中操作难度较小、创伤小、并发症较少、费用较少、生活质量更高等优势。

关键词: 食管肿瘤; 食管切除术; 电视胸腔镜; 小切口; 管状胃
中图分类号:R655.4
Application of video-assisted thoracoscopic gastric tubes in esophageal carcinoma with a small incision
LIANG Feng1, LI Zhenlong1, HOU Haili2, LIU Yujie1, WANG Zhi1
1.Department of Thoracic Surgery,the Third Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100141,China
2.Department of Healthcare,the Third Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100141,China
Abstract

Objective To study the applicability of the video-assisted thoracoscopic gastric tube in esophagectomy with a small incision. Methods Clinical data about 95 esophageal patients who had undergone esophagectomy with a small incision and gastric tubes between July 2012 and December 2015 were retrospectively analyzed.The applicability of this approach was assessed according to the duration of operation,intraoperative blood loss,postoperative complications and pulmonary function. Results The incision was (7.5±2.2)cm long,the duration of operation (210±26)min,the intraoperative blood loss (285.0±106.5)ml. hospital stay (9.2±1.5)d, and the incidence of postoperative complications was 27.4%.The incidence of digestive complications was the highest,accouting for 15.8% of the total.The forced vital capacity was (2.75±0.80)L and forced expiratory volume 1 second was(1.95±0.34)L. Three months after operation, the quality of life of these patients was better than one month after operation ( P<0.05). Conclusions Radical esophagectomy with video-assisted thoracoscopic small incision and gastric tubes is characterized by user-friendliness,less trauma,fewer complications, lower expenses, and better quality of life compared with traditional surgical approaches and other approaches.

Keyword: esophageal carcinoma; esophageetomy; thoracoscopy; minimally incision; gastric tube

食管癌已位居我国常见肿瘤发病率第5位 [1]。以手术治疗为主, 放疗、化疗、免疫治疗等方法的综合治疗是行之有效的治疗方案。一些学者认为, 国内长期采用的传统经典术式是胸后外侧切口或胸腹两切口, 切口长、创伤大、术后恢复慢、并发症较多是明显缺点[2]。管状胃代食管术后近期生活质量较高[3, 4]; 腔镜下微创食管癌根治术在国内外也逐步开展, 两者安全性、治疗有效性均已得到业界的认可[5, 6]。自2012-07至2015-12我科采用电视胸腔镜辅助小切口管状胃治疗食管癌共95例, 临床效果良好。

1 对象与方法
1.1 对象

95例中, 男70例, 女25例。男女之比为2.8:1。年龄39~76岁, 平均(63.2± 8.21)岁。病变部位:胸中段49例、胸下段46例。病理分型:鳞癌85例, 腺癌8例, 小细胞癌2例。按国际抗癌联盟UICC2009年第7版食管癌分期标准病理分期:0~Ⅰ 期17例、Ⅱ 期62例、Ⅲ 期16例。

1.2 术前处理

术前常规行胃镜、上消化道钡餐、胸部CT、肺功能检查, 对于病灶与周围组织关系密切的患者行增强CT, 以便术前准确评估。术前均做出临床肿瘤分期。

1.3 手术方法

患者双腔插管后右侧卧位, 单肺通气后于第八肋间腋中线行1.5 cm切口(孔1), 置入戳卡行胸腔镜检查, 于第5或6肋间腋后线行1.5 cm切口(孔2), 行左腋下后外侧切口, 长6~10 cm。自第6或7肋间进胸, 胸腔镜下电钩或超声刀常规游离食管, 期间可穿食管带提起食管帮助暴露游离, 游离食管同时清扫纵隔淋巴结。部分切开膈肌, 超声刀分离脾胃韧带, 切断结扎胃短动脉, 游离胃小弯, 直线切割缝合器(法兰克曼公司)离断胃左动脉, 沿大弯侧游离胃至幽门静脉水平, 注意保留胃网膜右动脉及其血管弓。胃牵拉至胸腔, 于胃底最高点处用直线切割器(法兰克曼公司)平行于胃大弯切割直至幽门, 便于切除贲门、大部分胃底及小弯后胃体可得到充分延展, 以满足吻合长度需要, 切割残面常规浆肌层间断加强缝合, 制成宽4~6 cm的管状胃。肿瘤上方3~5 cm纵行切开食管放入圆形吻合器(法兰克曼公司)钉座, 吻合器经残胃将管状胃与食管断端吻合后间断加强, 放置胃管后关闭胃残端。常规结扎胸导管, 间断缝合膈肌, 重塑食管裂孔。自孔1留置胸腔闭式引流管。

1.4 术后处理

术后均行禁食、营养支持、合理饮食、专科护理等常规处理。

1.5 评价指标

评价切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、术后1个月肺功能情况, 进行术后1、3个月生活质量自我评价。生活质量自我评价为与患病时生活质量比较的情况(分为良好、相当、较差三种情况)。

1.6 统计学处理

采用SPSS17.0进行统计分析, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验; 计数资料采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者无术中大出血、呼吸心脏骤停、围术期或术后1个月死亡。2例因操作困难, 延长小切口至孔2行开胸手术。左后外侧切口长6~10 cm, 平均(7.5± 2.2)cm。行主动脉弓下吻合28例, 主动脉弓上吻合65例, 胸顶吻合2例。手术时间155~320 min, 平均(210± 26)min; 术中出血量150~450 ml, 平均(285.0± 106.5)ml。全组患者术后病理报告无残端阳性。住院时间(9.2± 1.5)d。围术期22例发生26例次各种并发症(表1), 发生率为27.4 %(26/95), 第1位为消化系统并发症, 15例次, 发生率为15.8%, 占总并发症的57.7%(15/26)。术前用力肺活量均值为(3.0± 1.15)L, 第1秒用力呼气容积均值为(2.21± 0.16)L。术后1个月用力肺活量均值为(2.75± 0.80)L, 第1秒用力呼气容积均值为(1.95± 0.34)L, 较术前无明显下降(P> 0.05)。与病时生活质量比较, 术后1个月自我感觉良好为62.1%(59/95)、相当24.2%(23/95)、较差13.7%(13/95)。术后3个月自我感觉良好为69.5%(66/95)、相当27.4%(26/95)、较差3.2%(3/95)。两者相比, 差异有统计学意义(P< 0.05), 说明术后3个月时生活质量较术后1个月进一步提高。

表1 电视胸腔经食管癌患者根治术后并发症情况(n=95)
3 讨 论

当前, 手术切除仍是食管癌治疗最主要选择之一。传统术式中胃长期以来是首选代食管器官。术后胸腔胃的扩张压迫心肺组织, 影响心肺功能[7], 引起胸胃综合征[8], 又常导致反流性食管炎等[9]。有学者报道, 全胃代食管术后反流性食管炎发生率约为36.0%, 胸胃综合征发生率为0.92%~4.90%[9, 10]。这些并发症对患者生活质量及生命安全造成严重影响[9, 10, 11]。国外学者重新关注管状胃技术为临床应用打开了新思路[12], 运用小切口联合管状胃成形术逐渐成为治疗食管癌的发展趋势[13, 14]。同时应用腔镜的微创食管癌切除术运用越来越普遍[15, 16]。

采用本术式治疗的患者统计结果表明:(1)创伤更小、手术时间短, 本组切口长度6~10 cm, 明显短于传统的30~40 cm, 无需切断背阔肌、肋骨, 减少对胸壁的影响, 减轻术后疼痛, 利于术侧上肢的活动和术后咳痰。胸腔镜辅助也提高了效率, 与传统手术相比手术时间有所减少。(2)并发症更少, 本组术后并发症发生率为27.4%, 其中反流性食管炎、心肺并发症及切口感染的发生率明显低于传统术式。(3)操作简单, 相对于全胸腹腔镜手术, 本术式更易操作, 术中操作难点减少。表现在:(1)采用胸腔镜辅助左侧小切口操作, 便于胸内吻合, 避免颈部吻合, 减少术后吻合口瘘发生, 难度低于全胸腔镜下食管切除, 也符合多数胸外科医师手术习惯。(2)孔2可和小切口同一肋间水平, 便于术中操作困难时二者可随时连通形成传统后外侧切口。弓后游离食管和食管过弓困难时可适当牵开小切口帮助操作。(3)与腹腔镜下游离胃相比, 本术式避免采用人工气腹, 且一次性摆好体位, 术中避免更换体位, 减少术中污染可能。(4)左侧开胸更方便游离胃体; 管状胃的制作在胸腔, 避免从上腹部开口在体外进行管状胃制作。(5)使用直线切割器塑形管状胃同时也切除了胃左及相关区域淋巴结; 镜下清扫胸部淋巴结尤其是上纵膈淋巴结时视野比开放手术更清晰, 这些可提高清扫淋巴结的效率。以上均说明本术式学习、熟练操作难度较低, 有利于医疗机构、医师更广泛开展。患者生活质量提高, 术后1月、3月患者生活质量自我评价表明满意度较高; 消化系统并发症发生率也明显低于传统术式。医疗费用较低, 对比全胸腹腔镜术式, 因使用材料较少, 费用也相应减少, 减轻患者经济负担; 对比传统术式, 虽增加胸腔镜材料费用, 但因住院时间减少, 费用增加并不明显[17, 18]。

文献[19, 20]报道患者预后与肿瘤长度大于3 cm, 或伴有明显外侵情况存在明显负相关。根据我科的经验, 当肿瘤直径大于5 cm且伴有明显外侵时, 小切口操作比较困难, 肿瘤易切除不全; 术中发现区域淋巴结肿大明显或肿物与周围组织粘连紧密以致小切口不利于操作; 腹腔深部操作及胸内吻合不熟练或胸腔镜不易操作, 这时应果断延长切口, 以保证手术顺利进行, 避免肿瘤残留和增加并发症发生概率。上段食管癌胸腔镜操作比较困难、风险较高, 操作不熟练者不建议行本术式。

责任编辑 梁秋野

The authors have declared that no competing interests exist.

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