腰椎处于较稳定的胸椎与骨盆之间, 为人体之中点, 在运动中受剪性应力最大^{[3, 4, 5, 6, 7]}, 并在脊柱形似宝塔的结构中处于基底部位, 承受工作和劳动的重力最大, 加上L₃结构特殊性, 易发生腰肌劳损。腰肌劳损简单地说就是L₃横突上附着的肌肉劳损发炎而刺激邻近的臀上皮神经引起腰痛及放射痛等一系列临床症状。常见以坐姿为职业的人, 近年更多发于无节制玩电脑、玩手机微信的年轻人。腰肌劳损可以说是坐出来的毛病, 因为腰椎横突尖部承受的应力来自前后两个方面:后部腰背筋膜、骶棘肌、多裂肌和前方腰方肌和横突棘肌, 许多都附着在横突^[2]。L₃位于脊柱前凸的顶端, 居全腰椎中心; L₃横突最长, 是应力集中区, 经常久坐弯腰时, 腹肌放松了, 上半身重量全由腰肌负担, 横突尖部(特别L₃横突)直接承受最大的牵拉张力, 日久发生腰肌损伤(急性少见, 多为慢性), 引起局部组织的炎性渗出、充血、肿胀, 继而发生滑膜、纤维组织等无菌性炎性反应^{[8, 9]}, 形成腰肌劳损第一个体征(L₃横突压痛点)(图1A), 无菌性炎性反应产物可刺激邻近的臀上皮神经纤维, 引起疼痛和放射痛^[10]。

图1

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	图1 腰肌劳损压痛点A. L3横突压痛点; B.臀上皮神经压痛点

臀上皮神经是L₁、L₂、L₃后支的外侧支(后外侧支), 于横突根部后方分出的神经纤维斜向外下(图2), 分出至骶棘肌的肌支, 在穿过骶棘肌和腰背筋膜后层, 在L₃横突附近神经纤维最密集(图3A), 于骼后嵴附近组成几条神经, 称为臀上皮神经^{[11, 12, 13]}。它越过髂嵴, 在股骨大转子与L₃连线交于髂嵴处, 平行穿出深筋膜, 下行分布于臀部上及中区浅筋膜及皮肤; 并在骶棘肌外侧缘与髂嵴之交点稍下外侧处, 进入臀中肌、阔筋膜张肌(图3B), 其体表定位点为半侧臀部的外上象限区, 常可以在此找到一个明显压痛点(图1B)。 这是临床诊断的一个重要的标志点, L₃横突压痛点是另一个压痛点。腰肌劳损发作, 受臀中肌、阔筋膜张肌收缩“ 卡压” 刺激, 可感到胯部不吃力, 并且腰痛可沿髂胫束向下放射到大腿外侧至膝部, 甚至小腿“ 酸胀” 感。臀上皮神经的内侧支和最内侧支有半数在髂嵴上缘、骶棘肌髂嵴附着部内、外2 cm 的范围内, 进入臀后部浅筋膜中, 因此常常有患者主诉在骶尾部疼痛(图3C处), 但这个点是腰肌劳损的远端放射痛现象, 不是病的原发点, 对此无需治疗。

图2

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	图2 脊神经后支分支

图3

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	图3 臀上皮神经分布A.神经纤维最密集处; B.进入臀中肌处; C.骶尾部

反复发作的一侧或双侧腰部酸痛、胀痛, 疼痛可以在夜间或者体位变换时加重, 活动后可略缓解, 且可放射到骶尾部、臀外侧, 大腿外侧至膝关节(偶小腿酸胀), 但不放射到踝足部; 少数可引起腹股沟内侧和下腹部酸痛^[10]。

(1)压痛点:一侧或两侧L₃横突部位尖端(在“ 腰眼” 处, 即在髂后嵴上两横指, 脊柱中线外三横指交角处和臀部外上象限区压痛), 体表定位点为把半侧臀部看成是球形, 通过圆心做两相互垂直的线, 把它分成4个象限, 就在外上象限区(相当于臀部肌肉注射的部位), 这里可以找到一个明显压痛点(图1)。无腰椎深压痛。(2)神经系统检查:伸𧿹肌肌力正常, 小腿及踝足部感觉正常, 直腿抬高试验(+/-)。影像学检查:无腰椎椎体及椎间盘明显器质性改变。

基于上述发病特定的临床症状和体征, 即可诊断, 使用我们制定的上述标准诊断治疗100例门诊患者, 准确率达到85%以上。

因为L₃横突位于“ 腰眼” 处, 中医常诊为“ 肾虚腰痛” ; 多数腰肌劳损患者常常因腰痛可放射至大腿外侧至膝关节和小腿肚酸困不适, 常常误诊为“ 椎间盘突出” , 但无明确节段分布, 不放射到踝、足部, 可排除椎间盘突出(图4)。

图4

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	图4 腰肌劳损胯部酸痛和腿外侧及膝放射线路图

在腰肌劳损时, 由于臀上皮神经受刺激, 臀中肌收缩时会使已激惹的臀上皮神经产生疼痛加重而自发产生保护反应, 会自发停止臀中肌收缩, 因此患者常有踩空感, 或胯部不吃力感, 常被误诊为股骨头坏死。

腰肌劳损也可引起腹股沟内侧疼痛, 这是因为支配内收肌群及大腿内侧皮肤和髋关节囊, 闭孔神经纤维来自L₂、L₃、L₄神经前支, 以L₃神经的纤维最多, 当L_1~3发出的脊神经后支受到刺激时, 可发生“ 泛化反应” (或曰“ 同根现象” )反射性影响由前支形成的闭孔神经, 以至股内收肌肌紧张, 出现腹股沟内侧疼痛和下腹部不适, 并有压痛。常常误诊为“ 精索炎” “ 附件炎” 和“ 阑尾炎” 等。

图5

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	图5 打挺→ 腰伸展→ 臀部稍稍离开椅子面

图6

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	图6 仰卧挺腹操

抗无菌性炎性反应至今没有有效或特效的药, 其根本原因在于无菌性炎性反应没有细菌, 因而缺乏新药研制的受体靶子。所以, 无菌性炎性反应及其相关的各种疾病如颈椎病、腰椎病、肩周炎等等一直在折磨着亿万人的健康, 包括药学家自己。目前临床用药均为消肿止痛的, 即是所谓“ 治标” 的。常用扶他林肠溶片25 mg, 3次/d, 饭前20 min口服, 止痛效果虽稍差, 但减少炎性渗出、消肿较好。在压痛点贴敷麝香壮骨膏, 辅以特殊体操, 一般3 d~1周, 即可好转。也可同时做痛点滑动按摩。疼痛严重患者也可作痛点封闭治疗, 但注意, 止痛是为功能调节和锻练创造条件。

如上述腰肌劳损发病主要是由于以坐和过长时间的弯腰造成, 所以, 要特别关注加强腰背肌功能锻炼, 特别是伸展肌功能锻炼指导, 加强相关肌肉的抗疲能力, 使机体重建新的平衡。根据以前患者反映, 医师让他们做小燕飞时疼痛不易坚持, 笔者分析发现, 原来是由于小燕飞时, 需要两头翘起伸展锻练, 使腰部已经劳损疼痛肌肉, 在锻炼时还要同时负担身体两端重量, 会使腰痛加重。为此, 笔者推荐易行而又有效的锻炼整个腰背部伸肌的椅子操和仰卧挺腹操(图 5、6)代替“ 小燕飞” 。

笔者设计的椅子操, 只需有一把牢固的椅子, 就可以随时、随地做, 不受气候影响, 不致带来运动创伤。做法很简单, 就像坐在椅子上练“ 打挺” 动作。介绍如下:(1)椅子操, 坐在一个牢固的椅子上, 向前弯腰放松— — 进行三联动作:头颈尽量轻柔后仰当背紧贴椅子背时, 向后伸展胸腰椎, 同时用力扩胸两下并借力向上挺腹两次至臀部稍稍离开椅子面(锻练腰肌、腰-骶部肌肉), 然后腹直肌收缩向前归位, 放松休息5 s后, 再重复上述动作, 这样来回来做, 两次之间间隔不少于5 s, 以避免运动疲劳。每天练2~3次, 每次20~30 min。办公室白领工作1 h 后, 能锻炼2~3 min, 能有效防治腰背痛。注意不能站着练, 以免损伤椎间盘!

(2)仰卧挺腹操:晚睡觉前, 早上起床时做(如图示)。仰卧在床上, 膝关节屈曲90° , 两肘屈曲支撑在身体两侧, 然后用力向上挺腹, 直至臀部离开床面, 逐渐的加大幅度, 然后不停留马上向下回落, 一定要间隔休息5、6 s后, 再重复上述动作, 不要太快, 每分钟做6~7次即可, 做15~20 min; 累了中间可以稍歇一会儿, 一天做2次, 会收到意想不到的效果。上述两种体操已在临床应用20多年, 具有明显的预防和治疗各种腰痛的功能。