引用本文
马启刚, 陈卓. 腹腔镜胆囊手术喉罩全身麻醉3种置入方法比较[J]. 武警医学, 2017,28(11): 1104-1106
MA Qigang, CHEN Zhuo. Comparison of three methods of inserting laryngeal mask airways during laparoscopic cholecystectomy[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(11): 1104-1106  
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腹腔镜胆囊手术喉罩全身麻醉3种置入方法比较
马启刚1, 陈卓2
1.237006,安徽省六安市中医院麻醉科
2.100039 北京,武警总医院人力资源部
通讯作者：陈 卓,E-mail:458291981@qq.com

作者简介:马启刚,硕士,主治医师。

收稿日期: 2017-06-10
摘要

目的 比较腹腔镜胆囊手术喉罩(laryngeal mask airway,LMA)全身麻醉3种不同方法置入效果。方法 将择期腹腔镜胆囊手术使用喉罩全身麻醉患者90例,采用数字表法随机分为A、B、C 3组,每组30 例,分别采用常规法(A组)、逆转法(B组)、双手托下颌法(C组)。记录3组一次性就位成功率、置入时间、置入难易程度、术毕拔出喉罩表面是否有血迹、术后24 h咽痛等,同时对3种喉罩置入方法进行比较。结果 3种方法置入喉罩,C组一次性就位成功率为93%,高于A组(60%)和B组(67%),差异有统计学意义( P<0.01);C组喉罩置入时间(40±4.5)s,与A组(61±8.7)s和B组(60±9.3)s相比较,时间明显缩短( P<0.01);C组喉罩置入难易程度评分(1.2±0.37),明显低于A组(1.8±0.70)和B组(1.7±0.66),差异有统计学意义( P<0.05);C组术毕拔出喉罩表面血迹发生率(3%),低于A组(27%)和B组(20%)且术后咽喉痛发生率C组为6%,低于A组(23%)和B组(16%),差异均有统计学意义( P<0.01)。结论 双手托下颌法置喉罩更加简便、有效,避免反复置入过程中引起意外损伤,减少术后并发症,在临床麻醉中值得推广。

关键词: 喉罩; 全身麻醉; 腹腔镜
中图分类号:R614.2
Comparison of three methods of inserting laryngeal mask airways during laparoscopic cholecystectomy
MA Qigang1, CHEN Zhuo2
1.Department of Anesthesiology,Liuan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liuan 237006,China
2. Department of Human Resources, General Hospital of Armed Police Force, Beijing 100039,China
Abstract

Objective To compare three different methods of inserting laryngeal mask airways during laparoscopic cholecystectomy.Methods Ninety patients scheduled for selective laparoscopic cholecystectomy were assigned to three groups using random number table method:the standard technique group (Group A),rotational technique group (Group B) and jaw-thrust group (Group C).Each group had 30 patients. The duration of insertion,one-time success rate,ease of placement,post-operative staining of the extractive mask with blood and sore throat 24 hours after operation were recorded and compared between the three different insertion methods.Results In Group C,the one-time success rate was 93%,significantly higher than that of Group A(60%)and Group B(67%),and the difference was of statistical significance( P<0.01).Insertion took much less time in Group C than in Group A(61±8.7) sec and Group B(60±9.3) sec ( P<0.01).In Group C(1.2±0.37),the difficulty score of LMA placement was significantly lower than that in Group A (1.8±0.70) and B (1.7±0.66)( P<0.05).In Group C(3%),the surface of LMA stained with blood was smaller than that in Group A (27%) and B (20%)( P<0.01).Incidence of sore throat in Group C(6%) was decreased obviously compared with A Group A(23%) and Group B(16%) ( P<0.01).Conclusions The jaw-thrust approach is user-friendly and effective,which can prevent accidental injury and reduce postoperative complications. It should be made more popular in clinical anesthesia.

Keyword: laryngeal mask; general anesthesia; laparoscopic cholecystectomy

三代喉罩全身麻醉可以通过喉罩后端的引流腔将吸引管插入引流腔内, 从而通过前端引流孔插入食管内, 减少胃胀气及反流、误吸等并发症[1]。由于喉罩罩囊与气管导管间为半僵硬状态, 顺从性低, 不太易于适应解剖变化, 浅麻醉下采用常规置入法, 导致通过咽后壁困难、出血等损伤; 全身麻醉诱导迅速, 静脉麻醉药的个体差异大, 往往需要两个麻醉医师相互合作; 双手托下颌法作为LMA的一种置入方法在国内文献报道较少。本研究通过比较3种不同方法探讨更加合理的喉罩置入方法。

1 对象与方法
1.1 对象

选择安徽省六安市中医院2014 -08至2016-09择期腹腔镜胆囊全身麻醉手术患者90例, 男48例, 女42例, 年龄18~75 岁, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ ~Ⅱ 级, 体重40~78 kg, 体重指数(BMI)≤ 30 kg/cm2; 估计手术时间≤ 2 h。随机分为A、B、C 3组, 每组各30例。3组患者性别、年龄、体重、ASA 分级、Mallampati 分级、麻醉时间、手术时间差异无统计学意义。排除标准:拒绝使用喉罩; 有反流误吸危险, 尤其是气管插管困难病例; 胃食管反流病史; 小口、大舌或扁桃腺异常肿大; 口面部张口明显畸形:咽喉部存在感染或其他病理改变; 呼吸道出血的患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手术室后常规行心电监护, 监测血氧饱和度(SPO2)、BP、ECG等, 开通上肢静脉, 调试麻醉机等。麻醉诱导:面罩去氮给氧, 依次静脉注射咪哒唑仑0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.4 μ g/kg, 依托咪酯乳剂0.3 mg/kg, 患者睫毛反射消失后, 注射罗库溴铵0.6 mg/kg, 待肌松完善行喉罩置入。插入成功标准:观察胸廓起伏良好, 通气阻力小, 颈前听诊无漏气音, 听诊双肺呼吸音对称清晰, CO2波形正常, 说明喉罩位置合适, 否则调整喉罩位置或重新置入。固定喉罩接呼吸过滤器, 连接Datex-Ohmeda麻醉机, 行间歇正压通气。设定呼吸机参数:潮气量(VT)8~10 ml/kg, 呼吸频率(RR)12 次/min, 吸呼比为1:2, 新鲜气流量为2.0 L/min。术中调整RR 使PETCO2 在35~45 mmHg, 麻醉维持用丙泊酚、舒芬太尼, 需要时静脉注射维库溴铵2~4 mg, 维持肌肉松弛。术毕缝合时停用丙泊酚, 待自主呼吸恢复后使用阿托品、新斯的明拮抗肌松药的残余作用。待患者清醒睁眼, 保护性反射恢复, 脱管SPO2维持在96%以上约5 min, 拔除喉罩。

1.2.2 喉罩置入方法 根据体重选择3或4号喉罩(FOLMA喉罩, 浙江曙光科技有限公司), 充气15 ml(即喉罩本身的充气量), 观察喉罩是否漏气, 使用前将喉罩通气罩的尖端和两侧涂抹2% 复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司), 在插入喉罩过程中戴上一次性医用手套。(1)A组采用常规法:患者仰卧位, 头轻度后仰, 操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙, 右手持喉罩, 罩口朝向下颌, 沿舌正中线贴咽后壁向下置入, 喉罩前端通过舌根后, 当“ 足跟” 突起滑入鼻咽和软腭之间时可有较明显的顿挫感, 直至不能再推进为止, 说明其已到达正确位置。(2)B组采用逆转法:置入方法与常规法基本相同, 只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部

后, 轻巧旋转180 ° (喉罩口对向喉头)后, 再继续往下推置喉罩, 直至不能再推进为止。(3)C 组采用双手托下颌法:即助手双手拇指从面颊外嵌入臼齿间使寰枕关节轻微向前, 同时双食指推开下颌, 其余3指抬起下颌角, 操作者右手握笔式握住喉罩, 从口腔右侧置入, 沿舌体下方轻柔的推入直至管罩拱起部超过患者的牙齿, 在喉罩前端通过舌根后, 再继续向下推喉罩到不能推进且有顿挫感为止。有漏气者再向气囊充气并固定喉罩, 在喉罩后端的引流腔将吸引管插入引流腔内, 从而通过前端引流孔插入食道内, 减少胃胀气及反流、误吸等并发症。

1.3 观察指标

记录成功置入喉罩所用时间(移除面罩至置入喉罩有效通气)、置入难易程度评分[2]。1 分:1次置入成功, 无阻力; 2 分:第1 次置入有阻力, 需技巧功能; 3 分:有些困难, 但第2 次置入成功; 4 分:使用喉镜引导置入或气管插管。同时记录术毕拔出喉罩表面是否有血迹、术后24 h是否出现咽痛等临床指标。喉罩置入次数< 3次为置入成功, 所有操作均由同一个麻醉医师和助手完成。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0 统计软件, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验; P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 一般资料

3组患者性别、年龄、体重、ASA 分级、Mallampati 分级、麻醉时间、手术时间一般情况差异均无统计学意义(P> 0.05, 表1)。

表1 3组腹腔镜胆囊手术全身麻醉患者一般情况(n=30; x̅± s)
2.2 麻醉中相关指标

3组SPO2均≥ 99%。A组与B组比较各项指标差异无统计学意义(P> 0.05)。C组一次性就位成功率(93%)明显高于A组(60%)和B组(67%), 差异有统计学意义(P< 0.01); C组喉罩置入时间与A组和B组相比较, 时间明显缩短(P< 0.01); C组喉罩置入难易程度评分明显低于A组和B组, 差异有统计学意义(P< 0.05); 术毕拔出喉罩表面血迹发生率C组(3%)低于A组(27%)和B组(20%), 差异有统计学意义(P< 0.01); 术后咽喉痛发生率C组为6%, 低于A组(23%)和B组(16%), 差异有统计学意义(P< 0.01, 表2)。

表2 3组腹腔镜胆囊手术全身麻醉患者置入喉罩后情况比较(n=30; x̅± s)
3 讨 论

喉罩是一种特殊型的通气导管, 在其前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长凹形套囊, 其大小恰好能盖住喉头, 故有“ 喉罩” 通气管之称。随着喉罩产品不断改进, 操作方便, 以及喉罩密封完全, 在院前急救方面尤为突出[3]。作为一种新型通气工具, 介于面罩和气管插管之间, 目前已广泛应用于临床[4], 尤其用于腹腔镜胆囊手术。通过其侧孔置入吸痰管, 可减少胃胀、反流和误吸的发生, 也可及时吸引口腔、食管、胃内分泌物, 增加了在腹腔镜胆囊手术中的有效性和安全性[5]。在喉罩的使用过程中, 也出现了各种各样的置入方法, 最常用的是直入法和翻转法。有研究表明, 翻转法与直入法相比较对位更好, 插入成功率更高[6, 7]。研究显示, 直入法的损伤可达28%[8], 而翻转法的损伤只有6%[9]。另外, 有研究显示45° 侧入法置入喉罩, 在置入时间, 难易程度及降低置入过程损伤方面明显要优于直入法和翻转法[10], 但45° 侧入法需要进行口内手指操作, 增加了口腔黏膜的损伤机率。那么, 寻找一种合适的喉罩置入法成我们的关注点。本研究通过3种不同方法在腹腔镜胆囊手术中置入喉罩显示:3组麻醉过程中SPO2均≥ 99%。C组一次性就位成功率明显高于A组和B组, 喉罩置入时间明显缩短。C组喉罩置入难易程度评分明显低于A组和B组, 术毕拔出喉罩表面血迹发生率、术后咽喉痛发生率均低于A组和B组。但是未发现B组比A组有明显优势, 可能与样本量少有关。

双手托下颌法方法简单, 由助手协助抬起下颌, 使咽腔空间增大, 快速顺利地建立可靠的通气, 增加患者口腔张口度, 解决了喉罩置入口腔困难的问题, 也可以避免碰触会厌诱发喉痉挛和咽喉壁损伤等, 引起术后咽喉不适等并发症。置入时也不需要口内手指操作, 降低喉罩置入过程中发生交叉感染机率和气道并发症的发生。置入喉罩后咽喉不适是接受喉罩管理气道患者手术后常见的气道并发症[11]。喉罩置入过程中发生气道并发症的主要原因可能是反复置入调整喉罩位置操作时引起的组织损伤。其次还包括:麻醉过浅的情况下置入喉罩; 喉罩的置入碰触会厌诱发喉痉挛; 在置入、拔出喉罩操作时引起; 罩囊充气量过大, 使用时间过长, 致咽喉黏膜组织受压黏膜缺血; 咽喉反射功能改变或感觉异常; 吸入干燥气体; 喉罩置入技术不熟练或动作粗暴等。其术后咽喉不适通常比较轻微, 持续时间短, 但偶尔也表现严重而持续时间长。

本研究术中3组均未发现胃内容物反流和误吸。因此, 双手托下颌法盲探徒手喉罩置入在全身麻醉的呼吸管理中有明显优势, 一次性就位成功率高, 且操作简单, 使用方便, 患者手术后常见的气道并发症发生率低, 可安全有效地用于腹腔镜胆囊手术中的气道管理。

The authors have declared that no competing interests exist.

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