30例中, 男25例, 女5例, 年龄18~50岁, 病程3~24个月。患者有反复足跖屈内翻扭伤史。临床表现:外踝疼痛, 踝关节不稳感, 外踝轻度肿胀, 外踝前下方压痛, 平地行走疼痛不适, 不平地行走易扭伤踝关节, 踝关节内翻应力试验及前抽屉试验均阳性; 经踝关节正侧位及应力位X线片、踝关节MRI检查等证实踝关节外侧韧带损伤, 10例有外踝撕脱性骨折, 13例仅距腓前韧带断裂, 10例距腓前韧带完全断裂和跟腓韧带部分断裂, 7例距腓前韧带和跟腓韧带均完全断裂。

采用腰硬联合麻醉, 患者取侧卧位, 作外踝前缘向后下弧形切口。于外踝前下方分离伸肌下支持带, 保护好腓肠神经及腓浅神经分支, 显露距腓前韧带及关节囊, 在腓骨远端的腓骨长短肌下方探查跟腓韧带。术中若发现韧带松弛, 予以中部切断, 重叠缝合; 韧带止点撕脱断裂者, 摘除撕脱的小骨片, 用刮匙在韧带止点骨面刮至骨床至渗血, 钻孔拧入钛合金带线锚钉于骨内, 缝线与韧带残端缝合, 将断裂的韧带重新在其起止点原位固定。保持踝关节中立轻度外翻位下修复, 关闭关节囊, 先修复跟腓韧带, 再修复距腓前韧带, 紧缩缝合韧带或予以带线锚钉缝合跟腓韧带及距腓前韧带, 将解剖游离出的伸肌下支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端, 锚钉线将伸肌下支持带缝合于腓骨远端。检查确认踝关节活动不受限, 前抽屉试验为阴性, 过度内翻纠正, 关闭切口。

术后患肢短腿石膏托固定踝关节于外翻中立位, 术后2周伤口拆线, 术后6周后拆除石膏, 逐步负重行走, 进行踝关节屈伸及内外翻活动, 术后6个月后开始行跑跳练习。

根据疼痛视觉模拟评分法(visual analogue pain scale, VAS)、距骨前移距离、距骨倾斜角度、美国足踝外科协会(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝与后足评分系统^[1]等对比患者术前与术后改变, 评价疗效。

采用SPSS20.0软件进行统计学分析, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

踝关节是人体重要的负重和运动关节, 因外踝较内踝长, 足外翻肌群较内翻肌群力量弱, 内侧副韧带较外侧强大, 当踝关节运动时易出现踝内翻、内旋及跖屈位着地致踝关节外侧副韧带损伤, 又因其易漏诊, 治疗常未予重视, 易发展为慢性踝关节不稳定, 可引起踝关节疼痛、肿胀、行走不稳感、打软腿、反复扭伤, 最终发生踝关节和距下关节骨关节病。

踝关节外侧副韧带是由多个韧带组成的复合体结构, 主要包括距腓前韧带, 距腓后韧带和跟腓韧带。距腓前韧带阻止距骨向前脱位, 并抵抗距骨内旋, 距腓后韧带是阻止距骨向后移位, 跟腓与距腓前韧带共同阻止足内翻。在踝关节周围韧带损伤中, 96.7%为足踝内翻导致踝外侧稳定结构的损伤, 3.3%为外翻暴力致踝内侧三角韧带等稳定结构的损伤, 而下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%~11%; 由此可见踝关节外侧副韧带更易受损, 其中距腓后韧带是三束韧带中最强, 距腓前韧带最弱、但它是防止内翻的主要韧带^[2]。踝关节跖屈内翻暴力时首先是距腓前韧带损伤, 之后是跟腓韧带, 距腓后韧带很少累及。距腓前韧带损伤最常见, 单纯的距腓前韧带撕裂伤占所有踝关节韧带撕裂伤的66%, 伴跟腓韧带撕裂伤者占20%, 跟腓韧带单独损伤和距腓后韧带损伤很少见。也有报道距腓前韧带和跟腓韧带合并损伤占踝关节外侧副韧带损伤的53.9%^[3]。

踝关节的稳定性主要由外侧结构即外踝和外侧副韧带维持, 而外侧副韧带损伤易致踝关节不稳。临床上踝关节外侧副韧带损伤一般采用的是三度划分法:Ⅰ 度为轻度韧带损伤; Ⅱ 度为韧带不完全损伤; Ⅲ 度为韧带撕裂、断裂。笔者认为, Ⅰ 度和Ⅱ 度损伤的患者可以进行非手术治疗; 但是Ⅲ 度损伤, 韧带完全断裂, 损伤重, 建议一期手术治疗。踝关节外侧副韧带损伤非手术治疗占绝大多数, 主要以早期固定为主, 常将踝关节固定在轻度外翻位、冷敷及抬高患肢等治疗。

踝关节外侧副韧带损伤有50多种手术术式, 目前尚无有效治疗“ 金标准” , 常见两大类:(1)对韧带起止点的原位解剖缝合术; (2)使用部分或全部腓骨肌或其他自体肌腱的非原位肌腱固定术。对于踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗, Baumhauer等比较外侧副韧带的原位修复、重叠紧缩缝合的方法与取腓骨短肌肌腱移植来重建外侧副韧带的方法, 认为前者的术后踝关节稳定的成功率为85%~95%, 神经损伤的几率低^[4]。

20%~40%的急性踝关节扭伤最终转变为慢性踝关节外侧不稳^[5]。对于陈旧性踝关节外侧副韧带损伤, 其手术适应证是踝关节反复扭伤、踝关节不稳和顽固性踝关节疼痛, 目前治疗常采取踝关节外侧副韧带紧缩缝合或韧带重建治疗。

改良Broströ m法是将断裂的距腓前韧带和跟腓韧带直接缝合或缝合于外踝上, 并将伸肌下支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端。我们在此基础上应用带线锚钉技术, 将断裂的韧带重新在其起止点原位固定。如距腓前韧带常固定在外踝前缘, 跟腓韧带在外踝尖偏内侧或跟骨外侧面中部。

改良Broströ m法是进行踝关节外侧副韧带的重建手术, 该法操作简便, 对原有结构干扰小, 术后并发症少、关节功能恢复快, 是成功率较高的直接修复术。当然, 该法对于韧带断裂残端萎缩过多、过度肥胖以及从事过度体力劳动等患者术后效果不佳。又由于多次扭伤踝关节, 导致外侧副韧带变薄、组织条件变差, 依靠单纯的重叠紧缩缝合对其强度的恢复作用有限。针对上述不足, 通过带线锚钉弥补, 增强踝关节的稳定性。带线锚钉是一种连接、固定软组织和骨组织的新技术, 它能够牢固地将韧带固定于骨组织上并与之愈合。锚钉体积小, 拧入骨质内, 对组织损伤及刺激小; 锚钉高强度缝合线能有效收紧外侧副韧带, 增强了损伤韧带力量, 使其在原位固定, 恢复了原解剖对合关系及踝关节的生物力学, 有利于韧带修复和踝关节功能恢复。

(1)当距腓前韧带合并跟腓韧带断裂时, 有报道单纯修复距腓前韧带与两种韧带同时修复疗效无明显差异, 或距腓前韧带必须修复, 跟腓韧带在腓骨附着处撕脱损伤予以修复, 否则可以不予修复。作者建议两种韧带应尽可能同时手术修复, 增强踝关节的稳定性。(2)距腓前韧带及跟腓韧带损伤时, 可直接缝合则直接缝合, 不必刻意追求锚钉固定修复, 尤其对跟腓韧带的修复。(3)改良Broströ m法结合带线锚钉修复术是治疗陈旧性踝关节外侧副韧带损伤的首选, 其他如肌腱转移的非原位非解剖重建术可作为替代治疗方案。(4)因可吸收锚钉固定强度不佳, 建议使用金属带线锚钉, 否则强度不够, 影响疗效。(5)因外踝附着韧带较多, 外踝扭伤致局部撕脱性骨折, 易被误认为腓骨下骨, 而遗漏踝关节外侧副韧带损伤, 为避免误诊误治, 建议行双侧对比X线片及CT检查明确诊断。(6)手术指征应以患者是否存在踝关节不稳和疼痛为标准, 不一定需韧带完全断裂时才行手术治疗。(7)术后石膏固定是保证手术疗效的前提。