超声是HCCA筛查首选方法。研究表明, 常规超声对HCCA的诊断准确率达82%, 浸润门静脉准确率可达89.5%, 但肿瘤侵犯范围及较小的浸润型胆管癌敏感性低^{[3, 11]}。超声造影对判断侵犯肝动脉、淋巴转移和远处转移的评估能力有限。超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)可发现常规超声和超声造影难以检测出的病变, 同时可进行细针抽吸病理检查, 但由于解剖位置关系, 超声内镜多用于低位胆管癌的检查, 而较少用于HCCA检查。胆管内超声 (intraductal ultrasound, IDUS):在ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)的引导下, 将超声探头置入胆总管内进行超声检查, 对于HCCA肿瘤范围和分型有较高价值。Choi等^[12]报道30例HCCA通过IDUS进行Bismuth分型, 其准确率达到90%, 高于CT与ERCP, 其对管内乳头型HCCA分型准确率更是高达100%。IDUS是判断肿瘤侵犯范围与分型的最佳检查方法之一, 但受设备与技术条件限制, 应用并不广泛。国内学者利用三维超声成像进行术前Bismuth-Corlette分型研究, 其分型准确率达85.4%, 低估分型10.4%, 高估分型4. 2%^[13], 三维超声成像对HCCA的Bismuth-Corlette 分型诊断效能与磁共振胰胆管造影(MR cholangiopancreatography, MRCP)相近, 可作为一种补充诊断方法。

多层CT(multidetector computed tomography, MDCT) 容积数据动态增强扫描和强大的后处理技术, 极大提升HCCA术前评估的准确性。MDCT可以较好地显示肿瘤侵犯范围和病变近端胆管扩张程度, 显示门静脉栓塞、淋巴结转移受累及腹膜浸润情况, 行血管三维重建还可以评估血管受累、血管变异情况, 具有较好的灵敏度和特异度。最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)技术获取胆管冠状位图像, 能清晰显示胆管的1、2级结构, 再经过容积再现(volumerendering, VR)技术从三维图像多方位显示3、4级胆道树的细微解剖结构, 以及受累胆管部位和管壁侵犯情况, 对肝尾状叶肝实质及胆管侵犯准确率达100%, 综合横断面图像评估可切除性时, 预测值较高, 可达74.5%~91.7%^[14]。多平面重建(multiple planar reconstruction, MPR)技术, 保留了管腔内和管壁组织的信息, 有利于对癌细胞浸润范围的判断^[15]。曲面重建(curved plance reconstruction, CPR)在术前评估中使伴行胆管的门静脉管腔显示为直观、重建速度更快, 信息丢失少, 但该后处理对操作者影像解剖把握难度大, Z轴分辨率降低, 对CT原始数据要求高, 可形成阶梯状伪影, 降低了对邻近肝实质的侵犯可信度^[16]。Ruys等^[17]对11篇有关HCCA CT可切除性评估的文献进行了系统综述和meta分析, 结果显示, CT判断胆管浸润程度的准确率达86%, 判断门静脉浸润的灵敏度和特异度分别为89%和92%, 肝动脉浸润的灵敏度和特异度分别为83%和93%, 淋巴结侵犯的灵敏度和特异度为61%和88%, 说明MDCT应用于HCCA可切除性评估, 对于胆管、肝动脉和门静脉侵犯程度的判断均有很高的价值。

MRI检查能全面地反映患者肝内外情况, 通过MRI获得的断层图像结合MRCP得到胆道图像, 直观地显示肿瘤的侵犯范围和梗阻点以上胆管树, 其评估门静脉侵犯的准确率达70%~92%, 对肝动脉侵犯的准确率达76%~99%, 淋巴结转移的准确率达74%~77%^{[18, 19]}。Masselli等^[20]报道MRI结合MRCP对肝外胆管癌可切除性评估的价值与MDCT结合胆管造影相当, 同时也认为尽管MR及MRCP有较高的软组织分辨率, 但胆管壁软组织信号丢失目前仍不可避免, 对细小胆管支和管壁的细节显示能力有限。MRCP与三维超声影像检查术前Bismuth分型虽然准确率能达85.4%~97%^[21], 但不能准确反映肿瘤对周围组织如肝实质、门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯及远处转移情况, 对尾状叶胆管树及肝实质侵犯敏感度相对较低, 且受胆管解剖变异等因素的影响, MRCP与三维超声不足以为术前评估的全面标准, 相比较而言MDCT较MRCP与三维超声检查有一定优势。更多的研究表明, HCCA术前评估, MDCT及其后处理技术应用联合MRCP是现今HCCA影像检查是术前评估最优的检查方法^{[22, 23]}, 对胆管解剖变异和肿瘤的进展范围判断、肝实质、门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯以及判断肿瘤分期和制订治疗方案具有重要价值。此外, 分子影像学的发展对术前判断有一定参考价值, 徐蒙莱等^[24]应用DKI技术探讨胆管癌分级MRI价值。

正电子发射断层显像及计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT) 检查区别上述以形态学为主影像检查, 是近年来应用于临床的功能代谢性影像检查方法, 在肿瘤诊断与鉴别诊断、肿瘤监测、神经系统及心肌疾病功能显像等方面有一定优势。Li等 ^[25]报道利用肿瘤示踪剂18氟-脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, ¹⁸F-FDG) PET/CT检查得到功能代谢图像, 对HCCA进行术前评估, 结果显示原发肿瘤灵敏度为58.8%, 淋巴结转移灵敏度与特异度分别为41.7%~64.7%与80%~86.7%, 对于远处转移灵敏度与特异度分别为41.7%~55.6%与87.5%~95.0%。Ruys等^[17]报道的PET/CT判断远处转移的特异性可高达96%。国内学者王越琦等^[26]研究认为, 18F-FDG PET/CT对原发肿瘤定性诊断敏感性100%, 特异性0%, 对术前评估HCCA是否发生淋巴结转移(敏感性62.5%, 特异性90.0%)和远处转移(敏感性66.7%, 特异性85.0%)具有重要的临床价值, 上述研究表明PET/CT对淋巴结转移和远处转移的判断有一定的价值, 可以避免不必要的手术探查。同样, 正电子发射断层显像/磁共振(positron emission tomography/magnetic resonance imaging, PET/MR)一体机的问世, 使得功能分子多参数成像技术得以实现, 利用药物标志和探针, 在肿瘤的生物学特性检测中将有比PET/CT更好的前景^[27]。目前, PET/MR应用于HCCA诊断和术前评估尚未见文献报道。此外, 核医学影像利用⁹⁹Tcm-GSA作为一种特异性受体显像剂, 在HCCA术前评价剩余肝脏储备功能方面的作用日益受到关注。

多模式(模态)图像融合三维(3D)后处理技术, 是基于CT或MRI等影像数据, 运用计算机对CT、MRI等图像3D合成的处理技术。近年来, 利用该技术对肝脏、肝内脉管结构、病灶进行三维模拟重建, 仿真再现肝脏脉管解剖结构、癌肿浸润范围、癌肿与重要脉管结构几何关系, 临床采用计算机辅助手术规划系统, 进行HCCA术前评估和术前虚拟手术, 可避免人为评估的不确定性和误差。方驰华等^[28]报道, 运用腹部医学图像三维化可视系统进行三维重建, 显示的肝脏内部结构与真实情况一致。Endo等^[29]报道运用MeVis软件MDCT图像后处理, 得到胆道、肝动脉和门静脉等各个系统的3D图像, 其Bismuth-Corlette分型准确率达87%。Sasaki等^[30]报道运用Virtual Advance Plus软件3D后处理技术预测手术切除范围, 术后切缘病理阴性准确率达94.4%。在多模式(模态)图像融合3D后处理技术的基础上, 运用虚拟手术器械仿真系统进行术前多次重复模拟手术, 可进行HCCA肿瘤手术切除不同方案的比较, 包括手术路径的选择、剩余肝脏体积测量等, 以确定最佳手术方案^[31]。

总之, 单一影像HCCA术前评估局限性较多, 术前影像检查应针对临床关注的肿瘤沿胆管树轴向扩展范围、突破胆管壁向侧方扩展累及邻近肝实质, 以及肝动脉、门静脉范围, 区域性淋巴转移和神经丛浸润, 腹膜和远处转移等要点、要素, 采取多影像检查方法进行诊断及术前评估。目前认为MDCT及其后处理技术应用联合MRCP是现今HCCA影像检查术前评估最优的检查方法, PET/CT在HCCA检测区域淋巴结及全身转移、临床术前分期分级中有一定优势。因此, 术前影像检查应综合选择以便临床合理拟定治疗方案, 提高HCCA根治切除率, 避免不必要的手术探查。