All-on-four设计是指根据即刻负重原理使用四枚种植体通过特殊植入方式, 避开上颌窦及下牙槽神经管实现无牙颌即刻修复^[1]。患者手术当天即可使用种植体支持的固定义齿行使功能, 缩短了缺牙时间, 提高了生活质量, 因此本研究中所有患者对治疗感到满意。

All-on-four技术中两枚后牙种植体为斜拉式的力学设计, 可以避开上颌窦及下牙槽神经管等危险区域, 因此对后牙区垂直骨量要求不高, 可以在有限骨量的情况下把较长的种植体固定在质量更高的前牙区颌骨中, 为即刻义齿提供有效的机械稳定性。远中倾斜的种植体可以缩短后牙负重区悬臂梁长度, 在不影响咀嚼功能的情况下能最大程度延长义齿寿命。Matteo等^[2]研究发现上、下颌倾斜种植体在即刻功能负重后能达到和垂直种植体同样的治疗效果, 进一步证实了All-on-four技术的可行性。

All-on-four避免了使用上颌窦提升术、块状骨移植和下牙槽神经解剖移位等骨增量技术, 使无牙颌种植修复更为简洁, 但对手术操作要求也较高, 我们在研究中总结了以下几点经验:(1)在种植体植入时充分利用颌骨高度, 植入10 mm或更长的种植体, 根据牙槽突宽度选择直径较大的种植体。本研究中我们在前牙区使用直径为3.5~4.3 mm的种植体, 后牙区使用直径为4.3~5.0 mm的种植体, 所有种植体均达到了10 mm, 提供了良好机械固位力。(2)当骨质条件欠佳时, 上颌通过骨挤压来增加骨密度, 下颌可以利用双皮质骨固位来增加种植体稳定性。(3)上颌窦解剖形态变化较大, 当上颌窦腔较大时, 远中两枚种植体的位置和方向需精确定位, 种植前需利用CBCT进行了仔细测量, 寻找手术过程中的解剖标志, 并进行模拟种植, 确保种植体能沿上颌窦前(内)下壁准确植入。(4)下颌种植时要将黏骨膜瓣翻起, 暴露颏孔, 颏孔前5 mm内有神经袢返折, 因此在植入远中两枚种植体时要根据CBCT的测量避让神经袢。(5)清理拔牙窝内的炎性肉芽组织, 修整牙槽骨嵴, 为即刻修复创造条件。(6)在修复过程中要缩短后牙负重区悬臂梁长度, 义齿修复到第一磨牙即可, 并调牙合 使其各个咬牙合 位置均无接触, 以避免义齿折断。有学者研究发现, 对即刻义齿基托树脂进行碳纤维增强, 能在不影响美观基础上减少义齿折裂, 效果稳定^[3]。

All-on-four技术尽管使无牙颌种植修复变得更为方便、简洁, 但在适应证选择上仍有一定限制, 主要体现在以下几方面:(1)对前牙区骨质情况要求较高。无牙颌患者多为老年人, 大都存在一定程度的骨质疏松, 尤其在上颌骨更为严重, 如果在种植体植入时无法保证扭矩大于35 N· cm, 则失败风险较高, 不适合行All-on-four修复。(2)对前牙区骨量有一定要求:颌骨前部两枚轴向植入的种植体要求有10 mm的骨高度, 上、下颌牙槽嵴宽度要求≥ 5 mm, 以确保能植入较粗的种植体并获得初期的机械稳定性。(3)上、下颌关系基本正常, 前牙区牙槽突丰满。上、下颌呈二、三类关系时, 因美观需要义齿要排列于种植体唇侧, 会加大种植体所承受的杠杆力, 因此同时获得功能和美观的理想效果是比较困难的^[4]。All-on-four修复的义齿基托较小, 对于前牙区唇侧重度骨吸收的患者, 恢复上下唇丰满度效果欠佳。(4)患者具有自我口腔保健能力。All-on-four为固定修复, 如不能有效进行口腔保健, 会加大种植体周围炎的发生率, 影响远期效果。本研究中, 我们对患者的纳入标准进行了严格控制, 并在种植修复后对患者进行了系统的口腔保健教育, 在一年的观察期内未出现种植体脱落现象。

All-on-four技术在国内的主要手术方式为外科手术翻瓣, 级差备洞, 直视下完成手术, 下一步的发展趋势为在Nobel Guidez支持下进行精确设计, 定制种植导板, 在微创下完成手术修复。总之, All- on-four技术为无牙颌患者提供了一个便捷、有效的修复方式, 但其远期效果仍需观察。另外, 当骨质骨量条件不允许行All-on-four技术修复时, 利用颧骨种植进行All-on-four种植修复是我们下一步的研究方向。