去骨瓣减压术对于重型颅脑损伤、高血压脑出血、颅内动脉瘤破裂出血、大面积脑梗死等患者具有挽救生命的作用, 但术后却因颅骨缺损而为患者带来许多问题, 如头痛、头昏、怕震动、注意力不集中、易疲劳、焦虑及抑郁等颅骨缺损综合征, 以及安全隐患、患者自身的心理冲击等, 远期还可出现认知功能障碍和脑血流动力学改变, 影响患者的康复, 严重者可出现偏瘫、失语甚至脑疝危象^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}。该类患者病情稳定后尽早行颅骨修补术不仅仅是为了美观、安全, 更重要的目的是为了保持稳定的颅内压、缓解临床症状, 还可改善缺损区域脑组织的脑血流量及脑代谢, 有利于神经功能恢复^{[7, 8]}。

目前, 额颞部颅骨缺损修补手术方式主要有颞肌外和颞肌下两种, 各有优缺点。有学者认为采用数字化成型钛网颞肌外修补颅骨缺损具有操作简便、手术时间短、术中出血少、并发症少、脑膜破损率低、外观满意、局部疼痛及咀嚼受限现象少等特点; 而颞肌下修补存在手术时间长、术中出血多、术中操作困难、组织损伤大、术后颞肌功能减退、并发症多等缺点^{[9, 10]}。另有学者认为, 颞肌外颅骨修补手术有一定的缺陷, 主要表现为术后可因颞肌卡压造成疼痛及咀嚼受限, 且颞肌在钛网边缘反复摩擦造成水肿及无菌性炎性反应, 甚至可形成局部包块, 并认为颞肌下颅骨修补更接近生理解剖结构的复位, 更有助于神经功能的恢复、减少继发性损害, 而娴熟的手术技巧能大大减少术后并发症^{[11, 12]}。

笔者认为, 两种术式各有利弊, 应根据患者的具体情况, 以及手术医师的临床经验和手术技巧等综合考虑选择合适的手术方式。我们的经验是:术前全面评估患者的病情, 结合两种术式的优缺点, 合理选用手术方式。对高龄、病情相对复杂、全身营养状况欠佳、颅骨窗凹陷明显(尤其是第一次手术未行硬脑膜缝合修补者)、植物生存状态等患者我们选择颞肌外修补; 原因在于该类患者术中或术后出现并发症的风险相对较高, 而颞肌外修补能尽量缩短手术时间, 减少出血, 减轻组织损伤, 对于患者术后的恢复更有利; 而针对该手术方式易引起卡压颞肌情况, 术中对钛网进行适当整复, 避免固定时对颞肌卡压过紧, 并与颧弓上缘保持适当的距离。也有报道采用计算机塑型重建时即将颞肌空间预留^[9]。

颞肌下术式是遵循解剖复位的原则, 我们对于营养状况良好、病情平稳的患者多主张行颞肌下修补, 尤其是生活自理能力良好、年轻、头皮菲薄等患者; 虽然该术式存在诸多缺点, 但是我们认为只要有娴熟的手术技巧, 颞肌下术式手术时间并不长, 术中出血量及对颞肌的损伤也有限, 而术后局部结构更加符合头颅解剖层次, 固定更为牢固。待术后肿胀消退后容貌外观更加满意, 颞肌卡压造成张口受限的可能性也较小。

本组88例颞肌下修补者均未见明显颞肌挛缩、功能减退、局部疼痛等情况, 主要原因为:(1)娴熟的操作技术, 尽量避免对颞肌纤维不必要的损伤; (2)避免阻断、损伤颞肌血供及支配神经, 我们的经验是到达颞底部皮肌瓣同时分离; (3)维持适当的颞肌张力, 术中将颞肌复位缝合并固定贴附在钛网上, 尽量避免挛缩。黄警锐等^[12]也认为, 在有良好手术器械和娴熟操作技巧的情况下, 两种手术方式在手术中的差别不大。但颞肌下修补方式对于第一次手术未做硬膜缝合或修补的患者分离颞肌时容易导致脑脊液漏, 在分离颞肌时应小心注意, 如出现脑脊液漏应使用筋膜严密修补缝合防止术后脑脊液漏或皮下积液产生。本组有7例在术中分离颞肌时出现脑脊液漏(其中5例为在外院行第一次开颅手术中未做脑膜修补缝合患者), 经使用筋膜严密修补后均未出现皮下积液及术后脑脊液漏等并发症。

综上所述, 笔者认为, 颞肌外和颞肌下两种颅骨修补手术方式是目前临床常用的方法, 各有优缺点, 应结合术者操作习惯及患者个体情况综合分析, 选择合适的手术方式, 更有利于患者康复。从解剖结构、外观及中远期疗效来看, 我们更愿意选择颞肌下修补方式。