目前, 腹腔镜技术作为微创技术的代表已被广泛应用, 临床胆囊切除术两孔法技术得到了很好的应用与发展, 已成为胆囊切除术常见手术方式之一。文献^[1]研究显示, 两孔法胆囊切除术与三、四孔胆囊切除术在安全性方面相比较无明显差异。常规两孔法通常都是将右上腹孔移至脐部, 而主操作孔不变, 通过脐孔(A孔)置入辅助抓钳作为牵引或结合经腹壁缝合牵引胆囊底的暴露技术, 笔者认为, 这种两孔法技术存在较多缺点:(1)主操作孔在剑突下可灵活的进行操作, 但辅助孔仍在脐部, 和腹腔镜会有“ 冲突” 的地方^[2], 干扰手术视野; (2) 常规两孔法一般有两种操作方法, 一种是主操作者和辅助者共同合作来完成手术, 即辅助者一手持腹腔镜同时, 另一只手用辅助抓钳牵引胆囊, 主操作者进行操作, 这需要主操作者和辅助者有很好的默契才能完成^[3]。另一种是辅助者只持腹腔镜, 操作者双手操作, 一只手用辅助抓钳牵引胆囊, 另一只手进行操作, 这种手术方法也存在不足, 经脐部进行的辅助抓钳会出现腹腔内臂过长影响操作的准确性, 从力学角度来说会增加操作者负荷, 间接使手术时间延长, 手术时间延长对于患者来说手术风险系数相应上升。笔者根据临床经验对两孔法进行改良, 将三孔法的右上腹孔合并到剑突下, 操作者将两种操作器械经同一操作孔(B孔)置入, 虽然违背了传统腹腔镜技术器械“ 三角分布” 的原则, 但相比常规两孔法却有较大的优势^[4]。改良两孔法较好地解决了常规两孔法操作中存在的问题, 辅助者可随时调节没有干扰“ 冲突” 的腹腔镜, 始终保持清晰的手术视野。操作者一个人双手操作, 易于协调控制同一孔道内的两种器械, 既不需要和辅助者有非常高的默契, 也解决了因为腹腔内力臂过长导致操作准确性下降以及对操作者造成过大负荷问题。

改良两孔法切口采用是正中竖切口, 相比横切口可操作的角度大, 范围广, 更便于操作者双手操作。辅助抓钳只用于夹持胆囊, 不需更换器械, 不使用套管, 有效地避免了两种器械间的“ 筷子效应” 导致的碰擦^[5]。胆囊标本从正中竖切口取出时, 切口扩创不会导致肌肉撕裂, 术后患者切口疼痛轻微。本组115例均顺利完成手术, 其中5例因胆囊三角解剖不清, 分离困难改为三孔法而完成手术, 110例采用改良两孔法手术成功, 手术时间(15.0± 6.5)min, 平均出血5 ml, 住院时间3~5 d, 无出血、胆汁漏、胆道及胃肠道损伤、切口感染等并发症发生。

改良两孔法胆囊切除术对临床医师的手术操作有一定的借鉴作用, 但临床开展需一个循序渐进的过程, 也存在一定的不足和局限性。对于过度肥胖、胆囊壁厚、炎性反应重、胆囊三角解剖不清的患者, 特别是复杂问题的处理上, 应及时增加孔道或直接行开腹手术, 一切以保证患者生命安全为前提。