38例中, SIADH 15例中并发癫癎发作2例, CSWS 23例中, 并发癫癎发作3例。年龄2.5~73岁, 平均(34.2± 3.0)岁。临床表现除原发疾病表现的症状和体征外, 原清醒患者出现嗜睡、意识模糊等; 原昏迷患者出现意识障碍加深、格拉斯哥评分下降等。并发癫癎发作的5例患者既往无癫癎发作史并排除由原发病引起。发作形式为复杂部分性发作继发全面强直-阵挛发作3例, 复杂部分性发作1例, 惊厥性癫癎持续状态1例。5例中1例发生癫癎发作5次、2例发生4次、1例发生3次、1例发生2次。

血钠值低于135 mmol/L为低钠血症。本组治疗前血钠125~135 mmol/L 9例、血钠≤ 124 mmol/L 29例, 伴有血浆渗透压降低、脑水肿, 引起颅内压力增高的表现。SIADH患者中心静脉压(central venous pressur, CVP)正常或偏高(> 15 mmH₂O), CSWS患者CVP低(< 6 mmH₂O)。并发癫癎发作的患者脑电图(electroencephalogram, EEG)背景节律减慢, 波幅低平, 局灶性尖波或棘波2例, 弥漫性尖波或棘波3例。

发现低血钠症, 经排除脱水、利尿、消化道丢失、尿崩症等原因后仍有顽固性低血钠, 立即监测CVP、EEG、尿比重、尿钠。根据CVP鉴别SIADH和CSWS。在治疗原发疾病的基础上, 对SIADH患者控制入量, 每日不超过1000 ml, 适当使用利尿药。对CSWS患者适当补充胶体, 提高血浆渗透压, 尽量使用等渗盐水补液, 适当补充高渗盐水; CSWS一般在血浆钠浓度高于125 mmol/L时不需要补充高渗盐水, < 125 mmol/L时每日补充200~300 ml 3%高渗盐水, 尽量通过消化道补充电解质和水。同时静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸酸钠3~5 d, 40~500 mg/d。癫癎急性发作时静脉滴注地西泮注射液10~20 mg或丙戊酸钠注射液400~800 mg。癫癎持续状态≥ 1次、癫癎发作≥ 2次、癫癎发作1次及EEG监测有癎性放电时, 常规使用90~180 d 丙戊酸钠缓释片0.5~1.0 g或拉莫三嗪50~300 mg等药物控制癫癎发作。患者治疗10~28 d后血钠和血容量恢复至正常; 随访≥ 2年, 癫癎无发作。

SIADH和CSWS二者发病机制不同。SIADH机制是中枢神经系统疾病刺激下丘脑-神经垂体轴, 导致抗利尿激素大量释放, 以高血容量型稀释性低钠血症为特征^[3]。目前认为, CSWS有神经和体液两种作用机制^[4], 神经机制为肾交感神经系统的张力降低会导致尿钠排泄增多, 导致钠丢失过多出现低钠血症; 体液机制是因体内一些有利钠作用的因子包括心利钠肽(atrial natriuretic peptide, ANP)、脑利钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)、C 型利钠肽(C-type natriuretic peptide, CNP)等浓度升高, 导致肾性失钠。

首先, 排除神经外科疾病本身及治疗过程中引起的低钠血症, 如脱水、利尿引起水及电解质的紊乱。对于尿崩症, 一般在尿量增多的同时会出现尿比重下降、尿钠降低。SIADH和CSWS患者尿钠正常或偏高。排除以上因素后仍出现顽固性低钠血症时要考虑SIADH或CSWS的可能, 监测CVP进行验证, SIADH患者CVP正常或偏高, CSWS患者CVP偏低。对于中枢性低钠血症的诊治, 笔者认为:(1)首先排除利尿、脱水的影响; (2)伴有口渴、尿量增多、尿比重下降要考虑尿崩症; (3)行肾上腺皮质功能实验, 排除肾上腺皮质功能不全; (4)如排除以上因素, 可以考虑SIADH或CSWS, 行CVP监测或采用试验性治疗以之鉴别, SIADH严格限水后病情好转、补水治疗病情加重, 而CSWS限水后病情加重、补水治疗有效。

原发疾病治疗恢复过程与SIADH和CSWS的治疗是息息相关的。由于SIADH为稀释性低钠, 并非真正缺钠, 决定了其治疗原则是限制入水量而不是补钠。除限水外, 激素可提高ADH分泌的阈值, 抑制其分泌^[5], 故SIADH使用激素疗效较好。CSWS的根本治疗在于补充容量和纠正钠负平衡, 这与SIADH刚好相反。根据脱水的严重程度决定口服补盐, 静脉补充生理盐水或高渗盐水, 或联合应用。根据笔者经验, 实际需要补充钠盐量远远超过根据外科学教材公式所计算出来的数值, 且需要根据血钠反复多次补给。与静脉补钠相比, 口服补钠更加有利, 因为静脉补给高渗盐水可更易引起容量扩张而导致钠的继续丢失。

中枢性低钠血症引起癫癎发作的原因是:血钠水平偏低时, 细胞内外的电位差降低, 脑细胞的兴奋性增高, 血钠快速降低导致水钠潴留, 细胞外液量增加并进入细胞内, 造成了脑细胞的水肿而出现癫癎发作^[6]。另外, 脑水肿时脑细胞功能及代谢受影响, 能量供应不足, 无氧酵解增加, 细胞膜钠泵功能受损、钙离子内流, 引起脑细胞的异常放电, 可导致癫癎发作。本组并发癫癎发作者血钠均< 125 mmol/L, 说明癫癎发作与低钠血症的严重程度密切相关, 加之癫癎发作也会加重脑水肿从而导致恶性循环。显然及时诊治中枢性低钠血症既是治疗脑水肿的关键又是治疗癫癎发作的根本。笔者认为:(1)除颅脑手术有可能导致癫癎发作的情况外, 中枢性低钠血症不需要预防使用抗癫癎药物, 纠正低钠血症有效防治癫癎发作; (2)低钠血症并发癫癎持续状态发作≥ 1次、癫癎发作≥ 2次、癫癎发作1次及EEG监测有痫性放电时, 短期、持续使用抗癫癎药; (3)选药时尽量不用卡马西平尤其奥卡西平, 奥卡西平易诱发低钠血症^{[7, 8]}; (5)原发疾病及中枢性低钠血症恢复后后仍有癫癎发作≥ 2次, 需要长期、规范口服抗癫癎药。

总之, 中枢性低钠血症是癫癎发作的原因之一, 纠正低钠血症及抗癫癎治疗后能够达到癫癎无发作; 鉴别SIADH及CSW是纠正中枢性低钠血症的前提和基础。