患者, 男, 22岁, 因发热3 d, 皮疹1 d, 考虑麻疹, 于2015-04-17来我院首诊。初步诊查后, 由患者单位陪同人员送回其单位门诊部隔离治疗, 笔者随患者至其单位继续对其进行治疗。隔离当天, 体温38.5 ℃, 心率90次/min, 呼吸18次/min, 神志清, 精神可, 头颈、躯干可见充血性斑丘疹, 疹间皮肤正常, 咽部充血, 未见口腔柯氏斑, 双侧扁桃体无肿大, 双肺呼吸音清, 心率90次/min, 律齐。辅助检查:麻疹IgM(+), 麻疹核酸检测(+)。给予口服双黄连口服液、退热等治疗, 4月20日发热、咳嗽等症状较前好转, 体温下降, 波动在37.4 ℃~38.5 ℃之间, 当日夜间出现胸闷不适、头晕, 查体:体温38.4 ℃, 血压108/64 mmHg, 精神差, 心率52次/min, 心音遥远, 未闻及病理性杂音, 双肺呼吸音清。立即给予心电监护, 心电图示窦性心动过缓, 心率50次/min, ST-T改变, 立即给予患者卧床休息, 间断吸氧, 静滴大剂量维生素C等治疗。30 min后出现胸闷憋气, 极度乏力, 意识尚清, 脉搏细弱40次/min, 血压74/48 mmHg, 全身湿冷, 考虑心源性休克, 立即给予阿托品0.5 mg静点, 心率逐渐上升, 波动在74~78次/min, 约10 min后心率下降至36次/min, 给予0.1%的肾上腺素0.5 mg皮下注射, 心率升至82次/min, 血压恢复正常。立即转入本院治疗。入院后超声心动图检查示左室整体收缩功能减低, 二、三尖瓣少量反流, 心脏射血分数37%, 血肌磷酸激酶-同工酶(CK-MB)27.09 ng/ml(0~6.73 ng/ml), 高敏肌钙蛋白T(HS-CtnT)0.445 ng/ml(< 0.014 ng/ml), B型钠酸肽(BNP)797.1 pg/ml(0~300 pg/ml), 考虑患者麻疹合并重症心肌炎, 心功能不全, 给予1-6二磷酸果糖、大剂量维生素C、磷酸肌酸钠营养心肌等治疗。严密观察患者病情变化, 病房保持绝对安静。经上述抢救治疗后, 4月22日生命体征平稳, 体温正常, 心率维持在60~65次/min, 复查CK-MB 6.59 ng/ml, HS-CtnT 0.244 ng/ml, 继续给予营养心肌等治疗。4月24日复查CK-MB 1.87 ng/ml, HS-CtnT 0.108 ng/ml, 心脏超声检查见右心室舒张功能减低, 收缩功能正常, 心内结构未见明显异常, 三尖瓣、肺动脉瓣反流(少量), 心脏射血分数58%。经营养心肌及静脉营养支持等综合治疗后, 病情逐渐好转, 各项检验指标均趋于正常, 复查麻疹核酸阴性。5月7日病情平稳, 精神状态佳, 复查各项指标正常, 痊愈出院。

麻疹合并心肌炎多发生在出疹后4~6 d。该病无明显特异性, 诊断时应结合临床表现、CK-MB、HS-CtnT、BNP、心电图及心脏彩超等进行综合分析。该患者符合重症心肌炎的临床诊断^{[2, 3]}。

麻疹心肌炎的病变主要表现为心内膜巨细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润, 病毒复制及其介导的免疫反应均可造成心肌细胞的损伤^[4]。重症麻疹因高热、中毒症状严重可影响心肌功能, 尤其伴营养不良及并发肺炎时所引致的衰竭状态, 可造成缺氧、低血糖、维生素不足及电解质紊乱, 从而造成心肌细胞损伤。临床表现为气促缺氧明显, 发绀、四肢厥冷、心率快、心音减弱、肝脏增大、心电图有心肌炎表现; 重症患者常伴有心律失常、心力衰竭、心源性休克等, 病情危重^{[1, 3]}。

以综合治疗为主。对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物, 故治疗重点在加强护理、对症处理和防治并发症。中药治疗麻疹至今已取得一定疗效, 有清热解毒和抗炎、抗病毒的作用, 且不良反应较少^[5]。针对心肌炎的治疗以减轻心脏负担, 促进心肌细胞代谢, 增加心肌供血供氧为主, 积极有效地改善心肌功能, 有利于病情恢复。患者绝对卧床休息, 降低心肌耗氧, 改善心肌的代谢功能, 促进受损的心肌细胞恢复。早期大量应用维生素C, 可以清除氧自由基, 保护心肌细胞, 有效防止患者心肌细胞进一步受损, 避免心源性休克, 对心肌的炎性病变有明显的改善效果^[6]。合并心力衰竭时应及时控制, 但应用洋地黄类药物时须谨慎, 同时应用利尿药^[3]。激素治疗主要用于重症患者, 其作用可能是通过抑制炎性反应和水肿、消除变态反应、减轻毒素影响心肌, 可明显改善患者临床症状^[7]。有研究表明, 早期发现、及早诊治并采取综合治疗措施对重症心肌炎患者临床康复治疗具有十分显著的效果, 减少心脏其他并发症的发生, 同时降低病死率^[8]。本例在发病早期即应用大剂量维生素C, 明显改善了预后。根据本例诊治体会, 麻疹患者在出疹第1天体温达高峰, 随后体温逐渐下降, 一般情况好转; 麻疹合并心肌炎多发生在出疹后4~6 d, 临床医师易产生麻痹意识, 出现漏诊情况。因此, 对于麻疹合并心肌炎者, 应密切观察病情变化, 及早发现合并症并及时处理, 切勿因暂时性的体温下降而忽视病情变化, 以免导致严重并发症, 出现严重后果。