Masaoka等^[15]于1975年提出胸腺周围前纵隔的脂肪组织中经常可发现胸腺组织, 因此阐释胸腺扩大切除术的概念。这种术式是通过胸骨正中切开, 切除范围上至甲状腺, 下至膈肌, 两侧以膈神经为界的胸腺及脂肪组织。完整切除是胸腺上皮肿瘤预后的关键, 因此, 1988年Ashour等^[16]在文献中阐述最大范围胸腺切除术式, 具体方法为联合颈部及纵隔, 清除颈部和纵隔的胸腺组织。

重症肌无力患者中, 10%~25%患有胸腺上皮肿瘤, 70%患有不同程度的胸腺滤泡增生。因此, 胸腺切除术是公认的有效方法, 有效率高达60%~80%, 正中开胸劈胸骨术式可完整切除胸腺及纵隔脂肪组织, 但术中创伤范围大, 术后恢复较慢。电视胸腔镜下手术, 对医院手术室硬件设备及外科医师镜下操作技术要求均较高, 否则手术时间会较长, 导致术中损伤大血管及神经, 应激反应重, 维持麻醉药物量相应增加, 术后麻醉苏醒时间长, 总体难以在基层医院普及。因此, 国内外科专家在原有正中开胸劈胸骨术式基础上, 进行改进, 形成小切口半劈胸骨行胸腺切除术式^[17]。术中自胸骨柄上缘处切至第2~3肋间水平, 半段胸骨, 撑开器撑开胸骨, 然后切除胸腺及周围脂肪组织。此种术式缩小了创伤范围, 手术效果不错。

经胸骨正中切口行胸腺上皮肿瘤切除术是国内外学者公认的首选方法, 是开展胸腔镜之前的常规选择。该术式视野好, 手术操作方便, 肿瘤完整切除率高, 但破坏了胸廓的完整性和稳定性, 术后对心肺功能影响较大, 肌无力危象的发生率较高, 且切口位置影响美观^[18]。

包括机器人辅助胸腔镜手术和电视辅助胸腔镜手术, 随着微创术式的发展、成熟, 以及外科医生对其运用的熟练掌握, 以其切口小, 术后切口疼痛轻, 恢复较快等优势被广泛采用。这些较正中胸骨切口开胸术式来说是一种新的选择。

近年来, 国内外均有报道胸腔镜下胸腺上皮肿瘤切除, 其手术入路、暴露方法及辅助设备的应用也不尽相同, 如胸腔镜下左胸入路、右胸入路, 左、右胸入路, 甚至剑突下入路, 暴露方法如抬高胸骨或CO₂人造气胸等^[19]。

国内有学者对21例胸腺瘤手术患者进行研究^[20], 其中11例(观察组), 采用电视胸腔镜胸腺瘤切除术, 10例(对照组), 采用传统手术切口, 手术均顺利完成。结果显示, 观察组术中出血量明显比术中出血量少[(62.27± 5.22) ml vs (115.23± 8.72) ml, P< 0.05], 观察组手术时间明显较对照组时间少[(56.78± 7.69)min vs (72.34± 12.56)min, P< 0.05], 观察组住院时间明显较对照组短[(4.01± 1.64)d vs (10.34± 2.31)d, P< 0.05]。

然而许多外科医师不愿意去采用微创方法。首先, 胸腔镜技术需要严格的专业训练; 其次, 认为胸腔镜下会增加包膜破裂、胸腔播种转移、未完整切除概率, 从而影响预后及增加术后复发风险。针对此情况, Adam J研究了516篇相关文献, 选取其中符合纳入标准的2038例病例进行Meta分析^[21]。微创术式组中, 94.89%病例为Masaoka临床分期Ⅰ 期和Ⅱ 期的胸腺肿瘤, 开放式术式组中, 78.62%的病例为Ⅰ 期和Ⅱ 期。微创术式组中肿瘤平均直径为4.09 cm, 开放式术式组中肿瘤平均直径为4.80 cm。微创术式组中的病例术中出血量明显比开放式术式组少, 但手术时间、呼吸系统并发症发生率、心血管并发症发生率、总体并发症发生率两组间差异无统计学意义。完整切除率和总复发率两组间无明显差异。从上述Meta分析结果可以发现, 微创术式和开放术式同样可以安全并获得相似的预后效果。

可以使胸腺上皮肿瘤患者获益^[22], 这种说法似乎受到质疑。近来一些学者通过研究认为, 胸腺上皮肿瘤完整切除术后辅助放疗无改善无疾病进展生存期(PFS)^[23]、总生存期(OS)^{[24, 25]}及降低复发率^[26]的作用。Ⅰ 期胸腺上皮肿瘤不需放疗已经广泛得到大家认可。一项Meta分析^[26]认为, Ⅱ 期肿瘤完整切除术后放疗无治疗获益。Utsumi等^[23]通过324例的研究后, 同样得出不推荐Ⅰ 、Ⅱ 期胸腺上皮肿瘤术后放疗的结论。Mornex等^[27]报道, Ⅱ 期胸腺上皮肿瘤术后放疗使复发率由30%降至5%, 支持既往的观点^[22]。美国国家癌症网指南对Ⅱ 期及以上患者推荐术后放疗, 50~60 Gy剂量适用于完全切除患者。不完全切除患者术后放疗可以延长生存期, 且被广泛认可^[28]。因此, 术后放疗属必须辅助治疗, 且剂量应大于60 Gy, 采用三维适形放疗^[29]或强调放疗。对于Ⅲ 、Ⅳ a期胸腺上皮肿瘤, 术前放疗可以使肿瘤相应缩小, 为手术切除创造机会。

基本分为两大类:(1)新辅助化疗, 是对于初次确诊但无法手术完整切除的胸腺上皮肿瘤; (2)根治性化疗:是联合放疗对转移性或无法完整切除胸腺上皮肿瘤的一种联合治疗。文献[30]指出, 术前使用ADOC方案诱导化疗, 有效率可达62%~100%, 完全切除率可达43%~69%, 病理完全缓解率8%~31%。据Kim等^[31]报道, CAP和泼尼松联合使用, 获77%的有效率, 完全切除率平均为76%, 平均病理缓解率38%, 中位生存时间超过5年。以铂类为基础的联合化疗对于Ⅲ 、Ⅳ 期及进展期胸腺上皮肿瘤效果较佳, CAP、EP(依托泊苷+顺铂)等为常用方案。有文献记载, CAP方案化疗有效率为78% ^[32], EP联合化疗方案有效率40%, 新辅助化疗后手术完整切除率达80%^[33], PC(紫杉醇+卡铂)方案化疗有效率35%。因此, 术前诱导化疗可以提高手术切除率, 胸腺上皮肿瘤对化疗相对敏感, 但诱导化疗不同方案各文献报道差异较大, 大规模前瞻性随机临床试验较少, 最佳化疗方案仍需继续探索。

综上所述, 胸腺上皮肿瘤具有惰性特征, 但都有潜在恶性的生物学行为。完整切除是其最重要的预后因素, 微创术式及开放式术式在预后及安全性方面相似, 但微创术式随着硬件条件及外科医生胸腔镜操作技术的提高, 以其切口小, 术后切口疼痛轻, 恢复较快等优势, 会逐渐成为主流。初次确诊为胸腺上皮肿瘤但无法完整切除的病例, 可采取新辅助化疗创造手术机会, 或化疗联合放疗治疗。胸腺上皮肿瘤为罕见肿瘤, 人们对其研究仍相对不足, 今后仍需在临床及基础方面继续深入研究。