侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎是指真菌菌丝侵入鼻腔鼻窦黏膜、黏膜下、血管、骨质、神经等组织引起的严重病变。近年来, 随着恶性肿瘤发病率的增加, 器官移植手术的成熟, 广谱抗生素、长期糖皮质激素、免疫抑制药、放化疗等在临床的广泛应用, 免疫抑制的患者越来越多, IFRS的发病率也随之提高。相对其他类型的感染来说, IFRS具有发病率低、病死率高、早期诊断困难的特点, 国际上目前尚未形成统一的治疗方案^[1]。20世纪末Cynthia等^[2]回顾了1983-1993年明尼苏达州1 692例接受骨髓移植的患者, IFRS的发生率为1.7%, 病死率高达61.5%, 若合并颅内侵犯, 可达到81.8%^[3]。2014年国外的一篇报道IFRS患者的生存率仍低于60%^[1]。

曲霉菌是IFRS的最常见的致病菌, 约83.8%^[4]。其广泛存在于自然界, 为条件致病菌, 可长期存在鼻腔、鼻窦, 而不引起临床症状。其次为毛霉菌^[4], 主要分布于土壤及腐败的食物中, 生长迅速, 易形成大量孢子进入呼吸道。毛霉菌的侵袭性更强, 菌丝能迅速向周围组织扩散, 并且很容易侵犯血管, 形成血栓, 导致更多的组织缺血、缺氧、酸中毒、坏死。而曲霉菌常成团生长附于黏膜表面, 坏死黏膜周围肉芽组织增生明显, 很少形成血栓或血管炎。毛霉菌所致IFRS多以急性起病, 病程短, 进展迅速, 预后差。慢性IFRS则以曲霉菌多见^{[5, 6]}。不同疾病的患者易感真菌可能也有差异。国内有报道指出糖尿病酸中毒的患者对于毛霉菌更易感, 血液系统恶性肿瘤、骨髓移植、放化疗等患者以曲霉菌感染多见^{[5, 6]}。2011年台湾学者回顾性分析了1995-2009年的IFRS患者, 指出持续性中性粒细胞低下的急性髓系白血病患者更易感真菌, 其中又以曲霉菌多见^[7]。另外, 还有病例报道发现极少见的致病菌, 如Phoma Spp、Acremomium Spp^[8]。

IFRS的早期诊断十分困难, 因为发病部位的隐匿、患者免疫应答低下、临床医生警惕不足、早期症状不明显等, 往往在累及眶内或颅内时患者才就诊^[1]。2013年Turner 等^[9]专家总结了481例IFRS患者的症状和(或)体征, 包括发热(63%)、鼻塞(52%)、面部肿胀(63%)、眼肌麻痹(51%), 另外还有鼻出血、视力下降及脑膜炎的表现等。一经发现或高度怀疑时, 应立刻检查明确诊断。IFRS的检查包括鼻内镜检查、活体组织病理学检查、常规微生物法^[10]。鼻内镜检查通常可见黏膜表面苍白的缺血表现, 或形成黑色干痂、鼻中隔穿孔等坏疽表现。活体组织病理学检查对于诊断IFRS是必不可少的, 在切片中皮下组织见真菌菌丝和(或)孢子即可明确诊断。常规HE染色可以观察真菌侵袭组织的方式、引起炎性反应及组织损伤的特点, 阳性率大约为60%^[10]。PAS、六胺银染色可进一步显示组织内真菌的形态及侵袭组织的特点, 六胺银染色阳性率在95%以上^[10]。此方法耗时较长, 术中或床旁冷冻切片可帮助快速诊断IFRS。国外有相关文献^[11]报道认为冷冻切片活检是一种对怀疑IFRS患者快速而有效的诊断工具。还有报道认为中鼻甲活检可做到早期诊断, 有着75%的敏感性及100%的准确性^[12], 但病例数较少, 还需进一步验证。常规微生物法包括显微镜涂片检查、真菌培养及药敏实验。显微镜涂片检查及真菌培养阳性率低, 实际意义不大。另外还有血清学及分子生物学方法, 但很多医院因条件限制而无法实施。因IFRS患者免疫应答低下, 抗原检测相对更为敏感、特异性高。常用的抗原检查方法主要是半乳甘露聚糖检测, 半乳甘露聚糖是一种多糖类细胞壁复合物, 真菌生长过程中释放入血。也可作为早期诊断指标, ELISA特异性高达92%~100%, 敏感性50%~100%^[13]。核酸探针已广泛用于培养物中双相菌的鉴定, 可于2 min内获得结果。国内已有报道用PCR方法检测真菌性鼻窦炎患者分泌物中的真菌, 认为对于真菌病原快速诊断很有价值, 是一种高特异性高敏感性的方法^[14]。影像学检查也很重要。CT对于发现早期异常并不确切, 可看到鼻窦黏膜增厚, CT可清楚显示骨质破坏, 但这通常是中晚期的表现了。MRI则可以更准确反映出软组织、血管、神经等受侵犯的情况。两者对于指导手术有着重大意义。