我院手术二部年手术量达7000例。我部2016年1~3月未实施PDCA循环管理的护理文书设为实施前组, 共计1827份, 将2016年4~6月实施PDCA循环管理的护理文书设为实施后组, 共计1769份。共有护士26名, 其中4名为男护士, 年龄23~55岁, 其中硕士1名, 本科 20名, 大专6名, 工作年限2~35年, 100%使用微信。

1.2.1 计划阶段 建立名称为“ 手术二部护理文书” 的微信专项群, 要求所有护士均加入, 并规定此群仅用于展示或讨论手术护理文书相关内容, 不得随意泄露患者相关信息。护理文书质控小组查阅了2016年1~3月我部的1827份护理文书, 并按照《陕西省医疗护理文书书写规范》进行了质量审查。纳入审查20个文书记录项目:施行手术名称、手术标本记录、手术等级、手术部位、手术体位、术中临时医嘱、输液输血记录、输液部位记录、手术医师记录、手术时间填写、器械清点、气囊止血带、尿管、麻醉方式、负极板位置、患者信息、患者随身物品记录、患者去向记录、三方核查表签字等。

质量审查发现的主要问题包括:器械清点记录漏项或数目出入; 专业术语名称书写错误; 护理操作漏记或医嘱执行时间与医疗文书记录不符; 临时医嘱执行后未及时签署执行者和时间; 手术方式、部位描述使用非医学术语; 三方核查漏项, 漏签字; 文书书写及签名字迹潦草、涂改、或代签等。

将发现的问题进行分项统计, 并将结果上传至专项微信群。鼓励全员参与讨论产生问题的原因, 利用鱼骨图对原因进行梳理。结果显示, 导致文书书写质量差的原因可分为四个方面:(1)自身原因:对护理文书书写规范不熟悉; 专业领域知识更新不够; 部分护理人员风险意识淡漠、责任心不强。(2)客观原因:手术量大、术间衔接匆忙、环境嘈杂; 电子病历升级导致文书格式时常变化。(3)制度原因:常规手术护理文书质控手段覆盖面窄, 效率低; 奖惩机制不健全。(4)外部原因:与合作医师沟通不够。针对以上原因, 在微信专项群内再次展开全员讨论, 提出改进措施和意见。由质控组长整理后, 提交质控小组通过并发布于微信群。

1.2.2 实施阶段 (1)开展业务培训:将制定的护理文书书写规范、护理病历评分细则、相关医疗法规等文件上传至微信群。每周确定一项学习主题, 组织全员学习, 每周抽查考核。(2)改善环境, 优化流程:及时在微信群中提醒电子病历格式的变化。设立专职护士处理常见计算机软硬件问题。优化手术室工作流程, 促进手术衔接流畅进行。(3)强化质控:质控小组成员将抽查过程中发现的问题实时反馈于微信群中, 并限时整改。每日随机抽取1~2名护士, 要求其将当天书写的护理文书拍照并上传至质控微信群, 由群内人员共同予以审查。(4)加强医护联系:就新出现的手术方式、技术、器械, 不定期邀请相关科室手术医师在微信群内开展讲座。

1.2.3 检查阶段 质控小组每周召开例会进行质控总结。护士长每月抽查护理文书30份。医院质控科对所有上交护理文书进行质控检查。

1.2.4 处理阶段 按月统计各级护理文书质控情况, 将结果上传至微信群, 根据结果进行奖惩。对前一个PDCA循环未解决的问题, 及时订正解决方法, 循环进入下一个PDCA周期。

对护理文书进行评分:将文书质控的20项内容, 每项内容赋值为5分, 满分为100。评分< 90分为不合格。比较两组护理文书合格率及护理文书主要问题发生率。

采用SPSS16.0 统计软件进行数据分析, 计数资料采用绝对数或者率的形式表示, 率的比较采用χ ²检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

实施前组合格文书有1593份, 合格率87.2%; 实施后组文书有1629份, 合格率92.1%; 实施后组合格率高于实施前组, 差异有统计学意义(χ ²=116.94, P< 0.01)。实施前组护理文书主要问题中, 器械清点问题发生率最高, 而实施后组中手术名称问题发生率最高, 占3.56%, 实施前后比较, 各种问题发生率比较, 均有统计学差异(P< 0.01, 表1)。

表1

表1

表1 实施PDCA管理前后护理文书主要问题发生率比较(n; %) 问题 实施前组 (n=1827 ) 实施后组 (n=1769 ) χ 2 P 器械清点 296(16.16) 38(2.15) 218.07 < 0.01 手术标本 150(8.21) 32(1.81) 80.30 < 0.01 手术名称 190(10.40) 63(3.56) 68.26 < 0.01 文字书写 136(7.44) 50(2.83) 41.27 < 0.01

表1 实施PDCA管理前后护理文书主要问题发生率比较(n; %)