本组15例, 男11例, 女4例, 年龄17~65岁。上肢损伤7例, 下肢伤8例。

彻底清除创面游离或失活的组织及异物, 敞开死腔, 快速固定骨折断端, 吻合血管、神经、肌腱、肌肉等组织。选用美国KCI公司的VAC系统, 一般采用黑色敷料, 修剪合适轻轻置入创面。75%乙醇擦拭周围健康皮肤做去脂处理, 用VAC透明黏性贴膜密封敷料, 贴膜应超出创缘3~5 cm, 敷料表面切开1个合适大小圆洞, 覆盖密封垫及中央吸盘。若2个以上创面以Y形连接管并连后接贮液灌。术后落实“ 三抗” (抗炎、抗凝、抗痉挛)治疗。视创面情况更换负压引流敷料, 每7 d一次。断肢全部行一期清创内固定后再植, 创缘缺损处以负压封闭引流覆盖, 更换敷料1~3次, 待创面肉芽新鲜条件成熟行Ⅱ 期手术缝合或植皮术, 组织缺损多或骨外露患者进行皮瓣转移术, 指导功能锻炼。骨不连、骨缺损者待软组织修复6个月后再处置。

负压引流过程中, 2例因活动性出血经手术止血后维持负压封闭治疗, 顺利行Ⅱ 期手术。术后随访6~24个月, 所有肢体均成活, 获得满意的外观及功能。其中5例出现骨不连, 予植骨重新内固定手术。

VAC系统负压设定为125 mmhg, 机器脱离电源可维持稳定负压2 h。漏气、引流管折叠或堵塞、贮液罐过满、断电2 h以上是失去负压导致引流失败的主要原因, 应重点防范, 定时巡查, 列入交班。正常情况下, 敷料紧贴创面或略有凹陷。若敷料隆起, 或有漏气声, 可能是半透膜粘贴不紧密、引流管路的接口处分离造成了漏气, 则需及时汇报医师处理。严重感染者, 因创面渗血、渗液及坏死组织产生多, 需警惕引流管堵塞。出现堵管时在加大负压同时挤捏皮管以促进引流物的排出, 必要时进行引流管冲洗^[2]。接通负压源后局部血管扩张血流加速, 断肢再植术后常规使用抗凝剂, 血管机械损伤或感染腐蚀等因素存在, 故有潜在的出血危险^[3]。严密观察引流液量、颜色, 警惕活动性出血。发生出血立即停止负压, 告知医师紧急处理。本组2例分别于再植术后10 h和54 h发现活动性出血, 立即行手术结扎, 维持负压引流, 如期康复。

断肢再植后, 血液循环不能即刻恢复顺畅, 常出现再植肢体肿胀。应用负压封闭引流技术可充分引流伤口的渗液及脱落坏死组织碎片, 同时利用压力梯度作用促进组织间隙及细胞内多余水分排出, 消除伤口水肿^[4]。再植肢体皮温较健侧高1~2 ℃, 皮色正常或略红, 轻度肿胀, 毛细血管返流反应1~2 s。若患肢肿胀明显, 皮纹消失, 甚至出现水疱, 提示有潜在血循环危象可能。血管危象一般发生在术后72 h内, 夜间发生率更高^[5]。可能与夜间迷走神经兴奋、小血管收缩、痉挛有关。寒冷、疼痛、吸烟、体位压迫等也可引起血管痉挛, 护理工作中做好相应的防预措施。本组均未出现血管危象。

观察负压封闭引流敷料周边组织有无红肿及皮温升高, 透明膜下皮肤有无水泡生成, 询问患者创面有无疼痛不适。由于生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限, 毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐转移到皮肤表面, 故需定期消毒皮肤, 预防毛囊炎发生^[6、7]。每2~3 d用碘仿棉球消毒周围皮肤1次, 再以无菌敷料揩干.重新更换生物薄膜, 维护负压恒定。严密监测生命体征的变化, 及时作血液细胞分析、血沉及C-反应蛋白等检查, 进行感染性指标的动态监控, 发现异常及时处理。

皮肤软组织缺损可造成较为严重的疼痛, 不积极处理容易导致患者精神紧张或焦虑及血管痉挛。疼痛刺激交感神经促使血管紧张素Ⅱ 生成, 血管平滑肌收缩造成管腔变细血流缓慢, 还会使血管内皮细胞破裂诱发血栓形成^[5], 使再植肢体失活的风险加大, 因此需有效镇痛及控制患者情绪。术后72 h内常规采用镇痛泵抑制疼痛, 护士及时评估镇痛效果, 必要时辅助应用镇静药。

患者意外受伤肢体毁损, 重度打击下可能会出现焦虑、抑郁甚至绝望的情绪反应。Ⅱ 期以上的手术创伤及较长的治疗周期、经济负担、担心残疾等因素使患者的心理负担加重。护理人员要严密观察, 因势利导, 必要时请心理医师协助治疗。

早期适当的活动有助于预防深静脉血栓、便秘、肺部感染、促进创面愈合^[8.9]。保证负压管路不受牵制, 健肢正常活动。术日, 患肢制动减少创面出血, 术后次日起患肢作静止性肌肉收缩运动, 每日5~6组, 每组20~30次。负压封闭引流敷料未跨越关节时, 关节可作缓慢的伸屈运动。功能锻炼过程中密切观察负压变化及引流情况, 出现异常立即处置。