12例PA合并PTC患者, 占同期手术治疗PA患者的28.6%(12/42)。其中男2例, 女10例, 男女之比为1: 5, 年龄30~65岁, 平均49.1岁。12例均无泌尿系结石, 骨关节疼痛, 病理性骨折等典型的甲状腺功能亢进的临床表现, 都以颈部肿物或体检发现甲状腺疾病就诊。

所有手术标本经4%甲醛固定, 常规石蜡包埋, 切片3μ m 厚, 经HE染色, 光镜观察。采用EnVision两步法对标本的石蜡切片进行免疫组织化学染色。 所选一抗:CK19、TTF-1、TG、Ki-67和PTH(鼠抗人单克隆抗体)、降钙素(兔抗人单克隆抗体)、CgA(兔抗人多克隆抗体), 均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。石蜡切片脱蜡、水化、抗原修复、 DAB显色, 用已知的阳性切片作为阳性对照, 用PBS代替一抗做阴性对照, 染色步骤按说明书进行。

12例中, 2例血清钙≥ 2.7 mmol/L(正常值2.1~2.7 mmol/L)、 血清磷≤ 0.82 mmol/L(正常值0.82~1.55 mmol/L); 血清PTH 测定为正常2~ 3倍(正常值15~65 pg/ml); 其余10 例血清钙, 磷和血清PTH均在正常范围。

12例手术前均行甲状腺B 超检查, 提示甲状腺癌者10例, 其余2例提示甲状腺腺瘤可能, 本研究中有3例为异位的PA, B超均提示为肿大的淋巴结可能性大, 无1例提示合并有甲状旁腺肿瘤。2例行甲状腺ECT 检查, 3例行甲状腺CT 检查, 均提示甲状腺为“ 冷结节” , 未考虑甲状旁腺病变。

12例均行手术治疗, 术中冷冻切片确诊为PTC, 患侧腺叶+峡部+对侧腺叶部分切除, 选择性进行颈部区域性淋巴结清扫, 对其余甲状旁腺未再进行探查。12例术后均出现血钙水平暂时性降低, 其中3例口周、面部、双手和双足出现麻木感等低血钙临床表现, 静脉或口服钙剂等治疗, 血钙水平在术后1周~2个月恢复至正常。12例随访时间10~48个月, 所有病例均未见复发。

PA多为功能性肿瘤, 多伴有甲状旁腺功能亢进表现, 甲状旁腺功能亢进分为症状型和无症状型。无症状型病例虽然血钙及血PTH可有一定程度升高, 但无典型症状。在欧美国家的患者中, 发现在20世纪60年代以前, 多数甲状旁腺功能亢进患者有突出症状; 20世纪80年代无症状患者达50%; 到1990年仅20%患者有症状^{[4, 5]}。可能与人们对疾病认知的提升和全民体检的普及有关, 同时说明现代化的设备检查在诊断中的作用越来越明显。本研究12例中, 均为近10年收治的患者, 无明显的临床症状, 仅有2例发生血钙和血PTH偏高、血磷偏低的症状。

PA临床少见, 发展缓慢, 病情隐匿发生病变时不易发现, 因此漏诊率较高。该组病例术前查体、B超检查均未提示甲状旁腺肿瘤可能, 可能与临床对甲状旁腺肿瘤的认识不足, 缺乏临床症状和发病率低有关; 或者由于本研究病例均伴发甲状腺癌, 而忽略了甲状旁腺的病变。本研究中男女比例为1: 5, 女性病例明显高于男性, 可能与雌激素及其受体ERd介导的细胞自我吞噬及细胞凋亡与PTC发生有关, 也解释了甲状腺癌女性多于男性的机制^[6], 但甲状旁腺是否与雌激素有关, 仍有待于进一步研究。本研究均为术中偶然发现并经病理证实, 同时伴发PA, 提醒在治疗甲状腺疾病时, 应重视可能伴发的甲状旁腺疾病, 尤其对女性患者, 应完善相关检查, 必要时重复检查血离子钙^{[7, 8]}。因为血总钙检测结果常受血浆蛋白水平、肾功能、高磷饮食、维生素D缺乏等诸多因素的影响而导致判断失误。超声联合CT或者核素显像检查可以提高PA诊断的准确性^{[9, 10]}, ^99mTc-MIBI显像不仅可提供腺瘤位置、大小, 还可了解其功能状态, 是目前最有效的探测异位甲状旁腺的方法^[11], 以上3种检查方法联合应用可明显提高甲状旁腺病灶定位的敏感性^[12]。本研究12例均行颈部B超检查, 其中只有2例行甲状腺ECT检查, 3例行甲状腺CT检查。

PA病理特征主要应与以下病变鉴别:(1)原发性甲状旁腺增生。PA的病理一般表现为有完整纤维包膜的单个病变, 包膜边缘可以见到正常的或受压萎缩的甲状旁腺组织。增生的甲状旁腺腺体可正常或显著增大, 通常是一个腺体为主的不对称的增大, 镜下腺体增生呈结节状, 间质脂肪显著减少或缺失; 腺体结节无完整的纤维包膜, 边缘见不到受压萎缩的正常甲状旁腺组织; 这是与腺瘤区分的主要特征。本研究12例中, PA均有完整的包膜。颈正中区常见异位甲状旁腺结节, 往往与异位胸腺相伴, 异位结节直径1~2 mm, 形态特点类似于甲状旁腺增生结节。本研究12例中, 位于左气管旁2例, 胸骨上窝1例, 为异位的PA, 可能由于超声对有些部位(如颈部深处的结构、气管、食管等)的检测有一定的局限性有关^[13]。(2) 甲状旁腺癌。甲状旁腺癌的诊断, 最可靠的恶性特征是血管浸润、神经周围侵犯或直接侵犯邻近软组织。根据WHO 2004年内分泌肿瘤病理和基因诊断标准, 甲状旁腺癌的病理诊断标准如下:镜下细胞呈巢状, 实体片状生长; 肿瘤细胞体积较大, 根据肿瘤细胞形态, 可分为主细胞癌和嗜酸性细胞癌, 有核异型, 细胞分裂象增多; 肿瘤周围有厚的纤维包膜; 有包膜和血管浸润。有甲状腺周围播散及远处转移^[14]。本研究12例中, 有1例有包膜侵犯, 但未侵透包膜, 周围组织亦未见侵犯。肿瘤细胞无明显异型性, 病理诊断为不典型PA。文献[15]认为, 甲状旁腺癌的诊断不能完全依赖于冰冻切片, 术中根据生物学特性鉴别尤为重要, 手术中如果发现甲状旁腺严重黏连、质地偏硬、有浸润, 切面呈分叶状, 即使冰冻病理报告为阴性也应按甲状旁腺癌处理。(3)PTC。 PTC典型特征是乳头状结构为复杂分支, 肿瘤细胞核的特征性改变等; 即使一些少见的亚型, 借助免疫组织化学染色一般能鉴别, PTC表达 TTF-1和TG , 而PA不表达这两个抗体, 但 PTH阳性。在本研究12 例免疫组化表型中, PA 的 PTH均为阳性; TTF-1, TG均为阴性。

综上所述, 无症状PA合并PTC两者并存的情况临床少见, 术前应仔细检查, 排除两病共存的情况, 避免遗漏。临床医师对甲状旁腺肿瘤不但要有充分的认识, 还应结合实验室检查如:血钙, 血磷, 血PTH等。超声、CT 、^99mTc-MIBI放射性核素显像对PA的定位诊断有重要价值, 但定性诊断困难, 因此, 术中行冷冻病理切片检查是必要的, 而且还应与甲状旁腺癌、PTC等肿瘤鉴别。