采用回顾性队列研究方法, 通过军卫1号病案管理系统检索2015-01-01至2017-01-01某医学中心所有以“ 上胃肠道出血” 为出院诊断的病案, 共检出308例次, 排除静脉曲张相关出血45例次, 263例纳入本研究。患者主要来源于消化内科, 还包括急诊科、重症监护病房、心血管内科、脑外科、神经内科、肿瘤科、普外科及骨科等。将全部患者分为老年组(年龄≥ 60岁)与非老年组(18~59岁)。其中老年组151例, 男96例(63.6%), 女55例(36.4%), 年龄60~94岁, 平均(76.00± 5.49)岁; 非老年组112例, 男79例(70.5%), 女33例(29.5%), 年龄18~59岁, 平均(43.43± 3.78)岁。

逐一调阅所有病历资料, 统计符合条件患者的人口学资料、主诉(呕血、黑便、头晕、黑矇、昏厥)、失血严重程度(血压降低、心率等)、病因、诊断结果(胃镜等)、并存病和合并用药(心脑血管痛及关节痛, 阿司匹林、氯吡格雷、非甾体止痛药等)、可能的病因或诱因等。将统计出的资料进行分类汇总, 将老年组和非老年组的资料进行比较分析。

胃镜检查为病变诊断的金标准; 如未行胃镜检查, 则以呕血、黑便、柏油便、胃管抽吸物潜血阳性作为综合性诊断标准。同时, 除外静脉曲张相关病变引起的出血。

采用SPSS 13.0软件, 计数资料比较采用χ ²检验, 计量资料比较采用t检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

除常见的呕血、黑便外, 低血容量状态(心慌、冷汗、头晕、黑矇)甚至晕厥等都可能是患者的主诉, 危重病患者主要是胃管抽出血性物或抽出物、粪便潜血阳性。老年组以呕血、黑便、呕血+黑便及低血容量状态为诊断线索的比率依次为15.2%(23例)、46.4%(70例)、27.8%(42例)和10.6%(16例), 非老年组依次为23.4%(26例)、44.6%(50例)、26.0%(29例)和6.0%(7例)。两组相比, 老年组呕血比率显著低于非老年组(P< 0.01), 而低血容量状态比率显著高于非老年组(P< 0.05)。

在生命体征稳定的基础上, 老年组78.8%(119例)由胃镜检查确诊, 其余21.2%综合诊断, 内镜确诊率显著低于非老年组(90.2%, P< 0.01)。所有胃镜检查均在入院后12 h内完成, 老年组入院后4~6 h胃镜检查完成82.3%(98例), 低于非老年组的90.1%(91例)。其中, 老年组42例实施内镜下止血治疗, 成功率100%, 与非老年组比较差异无统计学意义。

老年组前三位病因依次是十二指肠溃疡、胃溃疡和上消化道肿瘤, 而非老年组依次为上消化道肿瘤、十二指肠溃疡和胃溃疡。排名前10位的病因见表1。其他少见的病因包括胃Dieulafoy病变、胃ESD术后出血、Cameron溃疡、胃黏膜活检后出血、过敏性紫癜及血友病。

表1

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表1 两年龄组非静脉曲张破裂上胃肠道出血前十位病因比较(n; %) 病因 老年组 (n=151) 非老年组 (n=112) P 食管癌、胃癌、残胃吻合口出血、十二指肠癌 18(11.9) 24(21.4) < 0.01 胃溃疡 30(19.9) 15(13.4) < 0.01 十二指肠溃疡 32(21.2) 22(19.6) > 0.05 胃溃疡+十二指肠球部溃疡 16(10.6) 6(5.4) < 0.05 反流性食管炎 7(4.6) 5(4.5) > 0.05 糜烂性胃炎 6(4.0) 4(3.6) > 0.05 急性胃黏膜病变* Cushing 溃疡 15(9.9) 10(8.9) > 0.05 其他(含饮酒) 9(6.0) 13(11.6) < 0.05 十二指肠球炎 7(4.6) 5(4.5) > 0.05 食管贲门黏膜撕裂综合征 4(2.6) 3(2.7) > 0.05 注:* 根据中国医师协会急诊医师分会制订的“ 中国急性胃黏膜病变急诊专家共识” 分类

表1 两年龄组非静脉曲张破裂上胃肠道出血前十位病因比较(n; %)

老年组(134/151)共存病显著多于非老年组(78/112), 有统计学差异(P< 0.01), 排名前10位的共存病见表2, 主要是冠心病及冠状动脉支架置入术和高血压, 阿司匹林、氯吡格雷药物“ 双抗” 是老年组第一位的诱因(P< 0.01)。其他共存病包括重症感染、食管裂孔疝、胃结石、过敏性紫癜、血友病、骨折、高血压+糖尿病、关节痛、痛风、高血压+痛风、强直性脊柱炎+冠心病、糖尿病+肾功能不全、高血压+心房纤颤、高血压+糖尿病+脑梗死+胃结石、高血压+冠心病+关节痛、高血压+脑溢血后遗症+心房纤颤。

表2

表2

表2 两年龄组非静脉曲张破裂上胃肠道出血的前十位共存病比较 病种 老年组 非老年组 恶性肿瘤 18 24 高血压 10 14 高血压+阿司匹林 9 2 冠心病+阿司匹林(双抗) 23 2 冠心病+高血压+阿司匹林(双抗) 10 0 冠心病+脑梗死+阿司匹林(双抗) 5 0 冠心病+高血压+糖尿病+脑梗死+双抗 4 0 脑血栓+阿司匹林 5 0 脑血管急症(含癫癎) 15 10 多器官障碍 6 7

表2 两年龄组非静脉曲张破裂上胃肠道出血的前十位共存病比较

NVUGB仍是目前需要临床及时处置的急症, 文献[3, 5]报道老年人住院病死率高达8.4%。早期及时识别出血的预警症状对预后非常重要。出现呕血、黑便时做出诊断并不困难, 但研究表明越来越多的患者早期表现为乏力、头晕、黑矇甚至晕厥等非特异症状, 老年人往往因为心脑血管共存病多而更多关注这些随时可能致命的“ 重要” 疾病, 而忽视或延误同样可致命的胃肠道出血的诊断^[5], 本组研究表明, 10.6%的老年患者表现为低血容量。同时, 还有30%的胃肠道出血发生在消化内科以外的科室, 是作为并发症或原有可导致胃肠道出血的疾病复发所致, 尤其对于危重病患者, 更需要医护人员提高对胃肠道出血信号的认识, 否则极易遗漏早期出血征象而延误诊治^[4]。

对可疑患者及早胃镜检查也是关键所在。出血后24 h内急诊胃镜检查是明确上胃肠道出血的“ 金标准” 。笔者的经验是只要生命体征稳定或充分复苏, 越早胃镜检查越好, 这样不但可以及时明确病因, 也可迅速实施有效的内镜治疗, 尤其对高龄患者。一味强调生命体征稳定再行内镜检查可能会失去最佳救治时机^[5]。老年人共存病多, 对出血的耐受性差, 而且出血自发停止的可能性要比年轻人差。这就要求医护人员随时获得准确的生命指证参数, 及时观察胃管引流物、呕吐物及粪便的颜色等, 以利临床决策^{[1, 3, 7]}。本组2例缺乏外科干预条件的高龄患者, 尽管血压不稳, 但在输血复苏的基础上和家属的充分理解、支持下, 实现了内镜治疗止血。

老年患者多数并存不止一种疾病, 主要是心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、关节疼痛等。因此, 抗血小板药物、止痛药应用也越来越广泛。这既是上胃肠道出血的重要诱因, 也增加了老年人胃肠道出血处理的复杂性^{[1, 6, 7]}。尤其上述药物的联合应用进一步增加了上胃肠道出血的风险。文献和本研究的结果都显示老年人上胃肠道出血的首要危险因子是阿司匹林+氯吡格雷“ 双抗” , 重要疾病是上胃肠道肿瘤。因此, 临床上应提高对胃肠道肿瘤的警惕性。老年患者重症多, 应激性溃疡所致出血的发病率相对较高, 但这类患者内镜检查风险高, 多是通过临床综合判断得出诊断。饮酒和精神应激状态也是诱发老年患者急性上胃肠道出血的重要因素, 应加强预防^{[2, 5, 7]}。

尽管老年人NVUGB的病因很多, 但病史、临床特征都可为诊断提供一定的线索^[5]。同时, 绝大多数出血都有诱发因素。这就要求医护人员采用个体化的管理策略和路径:一方面, 加强相关的健康教育, 避免上胃肠道出血的危险因素, 如暴饮暴食、大量饮酒, 同时提高患者自我识别胃肠道出血的能力, 及早就诊; 另一方面, 指导高危患者的个体治疗, 如“ 双抗” 、止痛药等预防、治疗时, 尽量选用对胃肠道损害小的药物; 危重病患者可适当预防性给予抑制胃酸分泌和黏膜保护药等^[4]。

总之, 老年患者上胃肠道出血的病因复杂, 并存病多, 机体各器官、组织对出血的适应性差, 是老年早期诊治后护理的难题, 需要加以重视。