21例慢性咳嗽患者经过20~25 d使用CPAP治疗后, 询问患者咳嗽改善情况, 16例咳嗽症状明显好转, 其中男14例, 女2例, 5例咳嗽症状则完全消失, 男3例, 女2例。

咳嗽是最常见的症状之一, 通常也是患者就诊的主要原因, 其病因复杂, 中国对慢性咳嗽研究起步较晚, 综合欧美及我国现有的研究显示, GERD、UACS及CVA是慢性咳嗽最常见的三大病因^{[5, 6, 7]}, 其中两种或三种病因合并的概率更大。在李丽等^[8]的研究中, NAEB作为病因占其研究的11.97%, 也是较常见的病因之一。其他原因包括变应性咳嗽、吸烟、精神心理因素及本文中提到的OSAHS。

OSAHS常见于男性及妇女绝经前, 男性的发病率显著高于女性。OSAHS好发于中老年人群, 随年龄增加而加重, 此外, 肥胖致口咽部黏膜下脂肪堆积, 特别是软腭水平, 加剧上呼吸道堵塞。

目前的调查显示, OSAHS在慢性咳嗽患者中的发病率较高。一项75例慢性咳嗽患者的回顾性研究结果显示, 有44%发现有OSAHS^[9]。在2013年的一项前瞻性研究中, 28例慢性咳嗽患者中, 有19例有OSAHS的证据^[10]。在2010年英国的一项研究表明, 55例OSAHS的患者中, 有33%的患者有持续2个月或以上的慢性咳嗽^[11]。OSAHS多见于男性, 但慢性咳嗽的多项研究都是以女性为主, 造成这一研究结果的可能一方面是慢性咳嗽好发于女性, 另一方面是多数OSAHS患者或者慢性咳嗽的患者有吸烟史, 因烟草燃烧可产生多种有害物质, 绝大多数有害物质对肺能有损伤作用, 导致秒用力肺活量(LEV₁)下降^[12], 因此吸烟者不适合作为研究对象。

OSAHS作为慢性咳嗽的原因之一, 具体发病机制尚不明确, 目前考虑的作用机制有以下几点:(1)OSAHS增加GERD的发生。OSAHS与GERD之间的关系非常复杂, 国外大量研究表明, 利用CPAP治疗OSAHS后, 患者GERD可以得到改善^[13]。不过, 很难证实是由于睡眠呼吸暂停时增加了一过性食管下括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛的发生率还是减少了LES压力^[14]。在睡眠状态下, 尤其是慢波睡眠时, 食管下括约肌仍然保持压力防止反流, 而上段括约肌处于松弛状态^[15]。LES压力受到体质指数及食管下段解剖结构(如食管裂孔疝)的影响。目前还没有确切的证据表明, LES功能及胸腔内压力受到OSAHS的影响及睡眠呼吸暂停相关的微觉醒是否对一过性LES松弛(transient LES relax, TLESR)产生影响^{[14, 16]}。目前, CPAP通过影响GERD治疗慢性咳嗽仍然被认为是最重要的机制之一^[17]。(2)OSAHS与气道炎性反应有关。一方面, 在OSAHS发生过程中及反复的上气道损伤, 导致软腭、悬雍垂及鼻咽部软组织发生炎性反应、水肿, 这是否会增加咳嗽的敏感性, 尤其是患者常常所说的咽痒, 目前结果尚不明确^[18]。另一方面, 有研究表明, OSAHS患者呼出气体冷凝物的异常及其他改变均提示下呼吸道炎性改变(如胸部CT提示气管壁增厚)^{[19, 20]}。对于OSAHS与呼吸道炎性反应之间的确切关系, 目前尚没有足够的资料可以完全解释, 还需要进一步的研究证实。(3)普通感冒和上呼吸道感染增加了OSAHS发生的风险。睡眠不足导致机体免疫力下降, 进而增加了感冒和上呼吸道感染发生的风险。感冒和上呼吸道感染反复发生, 使得患者处于反复咳嗽和咳嗽过敏状态, 这种状态反过来促进感冒和上呼吸道感染发生, 由此形成恶性循环^[18]。慢性咳嗽与OSAHS之间的相互关联目前尚无确切统一的观点, 需要进一步研究。

OSAHS治疗主要采用CPAP, 疗效达90%~95%, 对于慢性咳嗽合并OSAHS的患者, 应用CPAP治疗后, 患者咳嗽症状有明显好转。关于CPAP治疗慢性咳嗽, 国外一项回顾性研究表明, 93%的患者经CPAP治疗后咳嗽症状得到明显改善^[13]。我国也有一项针对38例慢性咳嗽患者的报道, 对其中27例慢性咳嗽合并OSAHS患者应用CPAP治疗后, 咳嗽明显好转^[21]。事实上, 慢性咳嗽涉及多个学科, 我国目前尚缺少大型的有关CPAP治疗慢性咳嗽以及设置安慰剂组证实其疗效的相关数据。

CPAP治疗慢性咳嗽的机制, 尚无确切定论, 且认为:(1)CPAP可改善胃食管反流症状, 降低食管内pH值^[22]。其机制是持续正压通气使气道处于开放状态, OSAHS患者胸腔内压力增高, LES处于紧张状态, 减少了由于呼吸暂停导致胸腔内负压增高而引起食管反流, 这样, 由GERD所致的慢性咳嗽症状随之减轻。(2)CPAP治疗可降低气道高反应性、改善哮喘症状。目前研究已经证实CPAP可以改善与OSAHS相关的慢性咳嗽^[23]。Ciftci^[24]证实, 哮喘合并OSAHS患者经过CPAP治疗后, 哮喘症状明显控制, 减少支气管扩张药的使用及糖皮质激素的吸入, 降低最高呼气流速变异率(peak expiratory flow rate variation, PEFRv)。(3)CPAP已经证实能够降低鼻部炎性反应, 改善UACS^[25]。此外, 有研究表明, OSAHS患者经CPAP治疗后, 多系统炎性反应均可得到改善, 但具体作用机制尚不明确^{[26, 27, 28]}。

综上所述, 慢性咳嗽与OSAHS存在一定的相关性, 但是, 目前尚无大样本资料表明OSAHS是慢性咳嗽发生的主要病因之一。国内外关于慢性咳嗽与OSAHS之间关系研究的资料还不够全面, 需要未来长期研究。