外伤后脑脊液鼻漏多见于车祸伤或高处跌落上, 额部遭受暴力冲击致额窦后壁、筛板骨折等处骨折, 同时导致颅底硬脑膜撕裂及额底脑组织挫裂伤, 使脑脊液从骨折缝经鼻腔流出, 使颅腔与外界交通形成漏道^[2]。但有的患者因早期挫碎的脑组织及血块堵塞硬脑膜及颅骨骨折裂口, 不表现有脑脊液漏发生, 当凝血块及挫碎脑组织吸收后, 随着脑波动, 脑组织缓慢疝入硬脑膜及颅底缺口, 蛛网膜下腔与鼻窦想通, 出现延迟性脑脊液鼻漏 ^[3] , 本组病例中有7例在伤后3周才出现脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏的诊断:(1)有明确的颅脑外伤史或相应部位的手术史, 可见鼻腔内清水样或血性液体流出, 颅内压降低时, 可有头痛、恶心、呕吐等不适; 继发颅内感染是出现发热、颈项疼痛和脑膜刺激征。当漏出液混有血液时, 可见流出液滴在纱布上, 血迹外缘出现无色液体扩散; (2)对疑有脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔内漏出液生化检查。因正常脑脊液中糖含量较低, 一般小于10 mg/dl, 如果在鼻腔内漏出液中测出糖含量较高, 超过血清内糖含量50%可基本明确诊断。本组3例术前CT检查未发现明显漏口, 根据鼻腔内漏出液生化检查明确为脑脊液。但由于糖含量测试易受其他因素影响, 缺乏特异性, 目前研究逐渐倾向于β -转铁蛋白测定^[4]; (3)行头部CT薄层扫描可发现蝶窦、额窦或筛窦的骨质骨折或缺损, 颅内积气和鼻窦内液体聚集。头部CT三维重建、CT脑池造影、MR脑池造影可明确漏口位置^{[5, 6]}, 但仍有少数患者各种检查均难发现漏口位置。因此笔者认为在临床上对脑脊液鼻漏的漏口定位应采用多种方法相结合进行, 提高漏口检出的阳性率。但本组病例中有30%患者术前未发现漏口位置, 根据头部CT影像学检查结果及术中骨折线等进行颅底探查均能找到漏口。

脑脊液鼻漏修补手术方法目前主要有内镜下经鼻腔修补术和开颅手术修补。内镜下经鼻腔脑脊液鼻漏修补术因其创伤少、头面部无切口, 且修补后成功率高等因素目前被广泛应用于脑脊液鼻漏的治疗, 尤其是漏口位于筛板和蝶窦的患者。McMains等^[7]报告经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的成功率可达94%。但由于经鼻内镜手术存在术野显露范围有限, 仅适用于漏口位于蝶鞍、鞍旁、经筛板等^[8], 对于额窦后壁缺损、缺损面积较大(大于1.5 cm)及多发或严重的颅底骨折者术中难以修补, 或修补后修补材料脱落复发等风险, 对于此类患者更适用于开颅手术修补 ^{[9, 10, 11]}。开颅手术的优点在于显露范围广, 能够充分探查手术区域, 对于颅骨骨折情况明了, 彻底清除疝入漏口内的软组织, 并对漏口直接封堵, 硬脑膜严密缝合。有研究报告经颅修补脑脊液鼻漏效果良好, 成功率可达97%, 并指出对于缺损在额窦后壁, 缺损面积较大及多发或严重的颅底骨折, 合并颅内病变必须进行开颅修补^[12]。本组病例都采用冠切开颅脑脊液鼻漏修补术, 原因如下:(1)病例均为外伤所致前颅窝底骨折, 骨折发生机制复杂, 甚至部分患者伴有颅底骨质缺如, 正常组织结构破坏, 内镜下手术限制较大; (2)术前部分患者经多种检查手段不能明确漏口位置, 开颅手术的目的就在于颅底探查漏口位置的同时行漏口修补; (3)术中自体组织取材方便, 均取颞肌或颞肌筋膜, 无排异性, 易于成活, 修补效果好。

本组病例均采用冠切额下经硬膜外、硬膜下联合入路进行手术治疗, 体会如下:(1)本组14例患者中CT检查示前额多发骨折伴颅内积气9例, 开颅手术有利于探查并充分显露漏口, 彻底清除漏口周围骨折碎片、疝入的软组织, 并进行修补; (2)本组中1例患者术前三维CT检查显示前颅窝底骨质缺如, 因此开颅手术中行脑脊液鼻漏修补同时需行前颅窝底骨性重建, 可有效避免脑脊液漏复发; (3)本组病例术中修补均采用自体组织, 如颞肌、不带蒂的帽状腱膜等, 避免了使用人工硬膜、生物胶等带来的异物反应甚至感染; (4)对骨性漏口和硬膜漏口分别进行修补, 有效提高脑脊液鼻漏修补的成功率。

综上所述, 针对脑外伤后伴随颅骨粉碎性骨折、硬脑膜破损以及脑脊液漏等复杂情况, 充分利用影像学检查明确漏口位置, 采用经硬膜外、硬膜下联合手术入路+自体组织修补术是一种有效、安全的治疗方法。但鉴于本组病例例数较少, 有待进一步积累更好的经验。