包括《职业病危害放射防护预评价报告书》《职业病危害控制效果放射防护评价报告书》《建设项目核技术应用环境影响报告书》《放射工作人员个人剂量监测报告》《放射工作人员职业健康体检报告》、科室管理制度等。

现场查看核医学科工作流程、管理措施、放射防护设施及个人防护用品的使用和配备情况。对10名放射工作人员全部进行个人剂量监测, 监测周期为3个月。

辐射水平检测条件为:(1)PET-CT诊疗区域为注射并检查一名给药量为3.7× 10⁸Bq ¹⁸F的患者, 扫描参数为140 kV, 300 mA; (2)SPECT诊疗区域为在注射室和扫描床摆放盛有活度为7.4× 10⁸Bq ^99mTc核素的注射器模拟注射和检查过程。扫描参数为120 kV, 200 mA; (3)回旋加速器在设置10MeV参数下运行; (4)热室为合成柜内摆放活度为4.2× 10¹⁰Bq¹⁸F药物。表面污染检测场所包括了PET-CT和SPECT的注射室、注射后候诊室、机房及合成热室。位置包括墙面、地面、诊断床、注射台、患者卫生间、患者座椅、合成柜表面、分装柜表面等。

该核医学工作场所设计为地上一层、地下局部一层, 总面积1365 m²。地上一层主要包括PET-CT和SPECT的机房、注射室、注射后等候室、注射后患者卫生间、PET-核磁室(预留)等。地下一层包括回旋加速器室、放化合成室、质控室、放射性废物存放间和放射性液体衰变间等。

2016年度放射性核素用量及患者诊疗量见表1。

表1

表1

表1 2016年放射性核素使用量与患者诊疗量 核素名称 操作方式 用途 次均用量(mCi) 总检查人次 年使用总量(mCi) 18F 制备, 注射, 检查 PET诊断 10~12 1647 19764 11C 制备, 注射, 检查 PET诊断 15~20 790 15800 99mTc 外购, 注射, 检查 SPECT诊断 5~20 451 8755

表1 2016年放射性核素使用量与患者诊疗量

整个工作场所为混凝土整体浇筑, 墙体施工厚度满足《职业病危害放射防护预评价报告书》计算要求, 各机房、注射室等控制区设置了铅防护门、窗及各类屏蔽设施。辐射水平检测结果见表2。

表2

表2

表2 某医院核医学科辐射水平检测结果(μ Sv/h) 场所 结果 PET-CT机房 墙体 0.16 操作位 0.15 防护门 0.25 PET-CT注射室 墙体 0.17 注射位 1.6 防护门 0.26 PET-CT注射后等候室 墙体 0.21 铅窗 0.24 防护门 0.32 加速器机房 合成室 0.51 设备间 0.31 防护门 0.30 SPECT机房 墙体 0.12 操作位 0.13 防护门 0.12 SPECT注射室 墙体 0.12 注射位 0.89 防护门 0.11 SPECT注射后等候室 墙体 0.12 铅窗 0.13 防护门 0.15 热室 墙体 0.11 控制室 0.11 防护门 0.10 注:表中各位置测量结果取最大位点值, 结果包含本底值0.10 μ Sv/h

表2 某医院核医学科辐射水平检测结果(μ Sv/h)

检测最高值为 PET-CT 注射后等候室内卫生间地面, 表面污染水平为 1.64 Bq/cm², 远低于《电离辐射辐射防护的辐射源安全基本标准》中规定的控制区水平为 40 Bq/cm²、监督区为 4 Bq/cm²的要求。

单次最高剂量为一名化学师0.36 mSv, 全科个人年受照累计剂量范围为0.08~1.14 mSv。2016年9月全体人员体检结果均为“ 未发现射线作业职业禁忌证, 可以继续从事放射工作” 。

以上资料表明, 该核医学科功能布局合理, 控制区和监督区划分科学, 通过设置患者专用和工作人员专用通道避免了交叉污染。辐射剂量率及表面污染水平均符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》和《临床核医学放射卫生防护标准》要求。2016年工作人员个人剂量监测水平远远小于每年5 mSv的管理目标限值, 健康体检结果未发现异常情况。说明该核医学科采取的各项防护措施能够有效地控制放射危害, 保证工作人员、患者和公众的安全。

合理的分区和布局是降低医务工作者、患者及公众受到额外照射的前提条件, 曾有多篇文献报道某些医院由于场地限制或者管理者不够重视, 使得核医学工作场所无法按现行国家标准分区布局, 导致在诊疗活动中无法很好地做好放射安全管控^{[2, 3, 4]}。该医院项目施工之前就场所设计进行了充分的谋划, 在综合考虑院内选址、医疗特色、科室发展规划的前提下, 先后邀请各个领域相关人员, 包括外院专家、本院放射管理部门和基建部门、施工单位、厂家工程师、各评价机构等, 对施工图纸进行反复论证, 全面考虑放射性物质从引入到最终处置整个过程中的安全, 设计了合理的人流和物流路线, 将放射性与非放射性工作场所严格分开, 将不同污染水平的工作场所严格分开, 为日后的安全运行打下了坚实的基础。

《放射诊疗管理规定》明确指出:“ 新建、改建、扩建放射诊疗建设项目, 医疗机构在建设施工前向卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告” ; “ 医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前, 应当进行职业病危害控制效果评价” 。放射工作场所放射防护评价不仅仅是行政管理审批要求, 更是放射危害预防和控制的一项重要措施。放射防护评价可以从源头控制职业病危害, 是对放射防护各方面措施的深入和扩展, 除了场所布局和分区, 还在屏蔽验证、防护设施配备、职业人员健康管理、辐射监测计划、应急响应与准备等多个方面对建设单位提出指导性意见。该医院认真执行评价程序, 通过评价计算, 确定PET-CT注射室和注射后等候室的顶棚和地面厚度不能满足屏蔽要求, 从而在施工阶段及时予以修正, 解决了安全隐患。

硬件设备的支持直接影响到放射防护管理能否有效实施, 是医院放射防护管理水平和重视程度的直接体现, 该医院在此方面给予了充分的保障, 配备了足量合格的铅衣、注射车、放射性废物桶、表面沾污仪、计量报警仪等常规必备设施。同时, 该医院大力支持新型先进的防护设施应用。主要体现在:(1)为注射室配备了一种新型便携式正电子放射性药物防护装置, 可以有效减少放射性药物的暴露^[5]并能够将完成一次注射操作时间缩短至30 s以内, 远远小于常规方式注射所需时间^[6]; (2)安装了多通道环境剂量监测系统, 可以对科内多个敏感位点进行不间断连续监测。系统实时显示检测状态, 达到预先设定阈值可即时报警; (3)设立了可视对讲系统, 医护人员可以远距离观察注药后患者的病情变化、指导患者检查摆位、控制患者流向, 大大降低了和患者接触的机会, 实现距离防护的目的。(4)设置了三级槽式衰变池, 每个衰变池均设有显示放射性废液比活度的检测装置, 系统预设定废液安全排放阈值, 当达到排放标准时, 系统自动排放, 减少了工作人员与放射性废物的接触。

该核医学科参照有关法规和标准, 结合科室情况, 制定了各项行之有效的放射安全管理制度和应急预案, 并通过演练和考核的方式, 提高科室工作人员对相关制度和应急预案的知晓率和执行力。科室注重人员培训, 全体工作人员均要取得卫计委颁发的《放射防护知识培训合格证》和《放射工作人员证》后才能正式上岗。科室内部也针对不同岗位, 分层次、有重点的进行放射防护知识培训, 提高医护人员对职业危险的认识程度, 使之能够主动、自觉的采取防护措施, 使用防护用品。同时对各类工作人员加强专业知识及操作规程的培训, 通过不断增强职业素质, 提高各项操作熟练程度, 缩短在放射性核素下的暴露时间。

患者摄入放射性药物后, 需要防止患者之间, 以及患者对陪护和医务人员的污染与照射。一方面是加强宣教, 在注射前护士向受检者及家属简单讲解诊疗步骤、注意事项, 以及诊疗过程如何配合, 重点是要求患者不随意离开注射后等候室、使用专用卫生间、与其他患者尽可能地保持距离等。通过告知让受检者做到心中有数, 能够积极配合医院管理要求。另一方面, 科室合理安排诊疗患者的检查程序, 做到尽可能合理减少在候诊室候诊的患者人数和时间。使用患者排队语音叫号和门禁系统, 避免患者频繁走动。注射后候诊室患者之间增加了铅屏风, 以减少患者之间的互相照射。扫描完成后, 要求受检者进入留观区域, 等候技师确认全部检查完毕后, 开放门禁由专门出口离开。

由于核医学放射防护的复杂性, 仅仅依靠科室自我管理, 容易在一些关键问题和环节上执行不到位^[7]。另外, 科室出于自身利益和发展考虑, 有可能擅自开展许可范围外业务, 因此必须加强在院级层面的监管。该医院设立了专门的监管部门, 并配备专职管理人员, 每月对科室进行例行检查, 要求科室严格按照许可种类、范围和标准程序开展工作。需要强调的是专职管理人员应相对固定, 要熟悉国家有关放射性污染防治的法律法规和核医学同位素生产使用的流程, 能够准确及时的发现核医学科运行过程中的隐患, 遇有问题能够及时与各个部门协调处理。同时应该赋予其相应的监管权力, 保证其对科室提出的意见能够执行到位。