随机抽取2015-01-06门诊处方1000张及2016-01-06门诊处方1000张, 分别作为对照组和干预组, 对处方的书写规范性与用药合理性审查和分析。

采用回顾性调查方法, 参考《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》^{[2, 3, 4]}及药品说明书等作为点评标准, 分别从用药合理性和处方书写规范性进行归类分析。

采用SPSS16.0 统计软件进行数据处理, 组间计量资料采用t检验, 计数资料比较采用χ ²检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

1.4.1 完善工作制度和规范流程 根据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》《抗菌药物临床应用指导原则》等完善相关管理制度和工作流程如:岗位职责、处方点评工作制度、抗菌药物分级管理制度、不良反应监测等, 并将合理用药各项指标纳入考核体系。

1.4.2 实施处方点评 处方点评是促进临床合理用药、提高临床药物治疗水平、提高处方质量的重要手段之一, 是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分^[5]。根据用药安全性、有效性和经济性的原则对处方的规范性和用药合理性进行点评。药师经处方审核后, 认为存在用药不适宜时, 及时告知处方医师, 请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误, 拒绝调剂, 及时告知处方医师, 并记录, 按照规定上报, 对不规范处方或者不能判定其合法性的处方, 不得调剂。

1.4.3 组织学习和培训 采取多种形式加强处方管理知识培训和学习:利用业务学习时间组织药师和医师学习《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》、不良反应监测及合理用药等最新相关知识提高医师和药师的业务水平; 编制《处方集》《基本药物供应目录》《抗菌药物分级表》《药训》等为医师提供用药参考; 对新进医师、药师, 由资深药师进行处方规范性及合理用药等相关知识的统一培训, 并对其处方重点审核。

1.4.4 监督管理 由药师负责逐月抽调门诊全部处方进行点评, 对各科室的处方合格率和不合格处方类型进行登记和分析, 并由药师就门诊处方存在的问题与医师面对面交流, 对医师的顾虑和疑惑现场解答, 达成共识, 将最终点评结果上报医务科、由医务科公示点评结果, 并把检查结果作为职称晋升、评优评先的依据之一。

1.5.1 门诊处方合格情况 对照组1000张处方中, 合格处方808张(80.8%)。干预组1000张处方中, 合格处方913张(91.3%)。干预组与对照组相比, 差异有统计学意义(P< 0.05)。

1.5.2 门诊处方基本评价指标 药师对干预前、后门诊处方的各项基本指标变化见表1。

表1

表1

表1 对照组与干预组门诊处方的各项基本指标对比 处方基本评价指标 对照组 干预组 平均每张处方用药品种数(种) 3.5 2.3① 抗菌药物使用率(%) 23.3 18.7① 注射剂使用率(%) 15.9 13.5① 基本药物使用率(%) 38.0 47.0① 药品通用名占处方用药的比例(%) 100 100.0① 平均每张处方金额(元) 158.2 129.3① 注:与对照组相比, ①P< 0.05

表1 对照组与干预组门诊处方的各项基本指标对比

1.5.3 不合格处方类型和构成比 对照组不合格处方192张。干预组不合格处方87张。由于有一张处方可能出现2种以上不合格情况, 故不合格频次大于不合格处方总数, 对照组不合格频次为200, 干预组不合格频次90。药师对干预前、后门诊处方不合格类型及、频次和构成比见表2。

表2

表2

表2 对照组与干预组不合格处方类型、频次和构成比 类型 不合格表现 对照组(n=200) 干预组(n=90) 频次 构成比(%) 频次 构成比(%) 不规范处方 处方的前记、正文、后记内容缺项, 书写不规范或字迹难以辨认 28 14.00 13 14.44 无特殊情况下门诊处方超过7日用量, 急诊处方超过3日用量, 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由 23 11.50 18 20.00 处方修改未签名并注明修改日期, 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名 12 6.00 8 8.89 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚 15 7.50 7 7.78 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 3 1.50 1 1.11 医师未按照规定开具抗菌药处方 28 14.00 8 8.89 用药不适宜处方 适应证不适宜 10 5.00 7 7.78 药品剂型或给药途径不适宜 25 12.50 17 18.89 无正当理由未首选国家基本药物 26 13.00 8 8.89 用法、用量不适宜 28 14.00 3 3.33 超常处方 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的药物 2 1.00 0 0

表2 对照组与干预组不合格处方类型、频次和构成比

(1)平均每张处方用药品种数:《处方管理办法》规定, 开具西药、中成药处方, 每张处方不得超过5种药品。对照组平均每张处方用药品种数为3.5, 干预组平均每张处方用药品种数下降到2.3, 均低于国家要求。世界卫生组织制定的对发展中国家医疗机构门诊药品平均品种数的标准为1.6~2.8种。对照组每张处方药品种数为3.5, 高于世界卫生组织制定的标准, 干预组为2.3低于世界卫生组织制定的标准。可见通过培训、及时沟通等将处方的相关规定告知医师, 可减少不必要的联合用药; (2)抗菌药使用情况:根据2011年原卫生部“ 全国抗菌药物专项整治活动” 方案规定, 医疗机构普通门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。本研究显示, 对照组门诊抗菌药使用率为23.30%, 高于国家要求, 干预组门诊抗菌药使用率下降到18.70%, 符合国家统一要求。分析对照组抗菌药物处方率高与基层医院门诊抗菌药物合理应用管理几乎是真空地带及基层医师获取知识途径单一、交流机会少导致抗菌药物知识缺乏有关^[6]。本研究通过建立相关管理制度、规范及开展培训等措施丰富医师抗菌药物合理使用的知识, 起到了一定的效果; (3)注射剂使用情况:注射剂在治疗上虽有特定优势, 但滥用不仅导致医疗资源浪费、增加就诊费用, 而且注射剂因其渗透压、药物微粒等诱发不良反应的因素也远多于口服药物^[7]。对照组门诊注射剂使用率15.90%, 干预组为13.50%较对照组有所降低。均符合世界卫生组织制定的对发展中国家医疗机构门诊注射剂使用率13.40%~24.10%。这可能是一方面由于基层卫生队门诊患者病情较轻; 另一方面也与我们加强宣传WHO提倡的“ 能口服给药的不肌肉注射, 能肌肉注射的不静脉用药” 的基本原则有关; (4)国家基本药物使用情况:基本药物是国家按安全、有效、经济、适当的原则筛选出的能满足人们卫生保健优先需求的药物。基本药物使用率反映了医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度^[8]。对照组基本药物占处方用药的38.00%, 干预组为47.00%, 较对照组有所增长, 但与2006年WHO平均标准89.40%相差甚远, 还需进一步提高。基本药物使用率偏低的原因可能是由于医师对基本药物了解程度较低, 因此进一步做好医师基本药物使用培训和重点对患者做好合格用药宣传是下一步工作重点, 同时也应进一步完善信息系统, 做到医师开具处方时, 优先提示基本药物; (5)药品通用名使用情况:《处方管理办法》规定, 医师开具处方应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。本研究显示干预后门诊药品通用名均占处方用药的100%, 这得益于门诊电子处方系统的应用, 实施电子处方, 录入药品信息时规定仅录入药品通用名, 医师可在电子处方系统中直接选择所需开具药品。 平均每张处方金额对照组平均每张处方金额为158.20元, 干预组为129.31元, 较对照组明显降低, 这可能是干预组对合格用药相关指标有所认识, 基本药物使用率提高、平均每张处方用药品种数及注射剂使用率下降有关。

2.2.1 不规范处方 干预组门诊不规范处方出现频次明显下降, 下降最明显为未按照规定开具抗菌药物, 由于干预前基层门诊对抗菌药物的合格使用相关知识和规定认识不到位, 通过对医师和药师的培训等使得干预组抗菌药物的不合格使用现象明显降低。干预组不规范处方均明显改善, 但仍存在不规范现象, 主要表现为无特殊情况下门诊处方超过7日用量, 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。需要进一步加强监管。

2.2.2 用药不适宜处方 对照组用药不适宜处方中, 发生率最高的为用法、用量不适宜。其次是无正当理由未首选国家基本药物。用法用量不合格主要表现为抗菌药物使用方面, 可能是由于基层部队医院事务性工作多, 担负任务重, 业务学习机会少, 导致抗菌药物知识欠缺。通过重点培训国家抗菌药物相关规定和原则, 使得干预组对药物的用法、用量改善明显。同时通过对门诊常用基本药物进行了整理和张贴, 使国家基本药物使用比例明显上升。但干预组仍存在用药不适宜处方, 主要问题表现为药品剂型和给药途径不适宜, 主要涉及一些给药途径特殊的外用药方面, 如开具滴耳用药、吸入剂等写为口服。因此, 药师在发药时应加强关注这些特殊给药途径的药物。

2.2.3 超常处方 对照组超长处方表现为无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物, 干预组未发现超常处方。对照组为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物主要涉及抗生素的使用和感冒药方面, 如同时开具维C银翘片和氨麻美敏片, 该药均含有对乙酰氨基酚, 因此药师应加强业务学习, 熟记常用药物的主要成份, 及时干预和反馈。虽然本次调研显示无超常处方, 但这类问题仍需要继续留意。

通过完善相关管理规范和制度; 加强医师、药师的业务沟通与学习; 定期组织国家相关规定及药品合理使用的培训^[9]; 做好处方点评工作, 并对发现问题及时反馈干预, 可在一定程度上改善门诊处方各项指标和处方质量, 提高用药合理性, 进一步节约军队医药卫生资源。同时也提高了药师自身业务能力和处方审核能力。但在处方监管和点评方面还有许多问题需要解决, 如基层卫生队门诊人员少, 兼职多, 如何提高基层门诊的工作效率和业务水平等是需要进一步思考, 如何提高基层门诊信息化水平, 来控制不合格处方, 实现“ 事前干预” 及时有效避免可能的医疗事故^[10], 实现及时的反馈和干预也有待提高。