青光眼术后致眼内组织结构发生改变, 如虹膜萎缩、瞳孔后粘连、前房较浅、晶状体悬韧带溶解、上方巩膜滤过泡形成等^[1], 使该类白内障手术难度增加, 手术风险加大。如何规避风险, 保持原滤过功能良好和眼压稳定, 确保白内障手术顺利完成, 选择适当手术方法和把握术中操作技巧尤为重要。临床上多采用透明角膜切口超声乳化和非超声乳化颞侧巩膜隧道切口白内障摘除联合人工晶体置入。实际上大部分青光眼患者均不同程度发生了视功能损害, 因害怕手术失败, 发现白内障后就诊时间较晚, 晶状体核硬度较大。超声乳化手术对于4级以上晶状体核会加重角膜内皮的损伤^[2]。巩膜隧道切口具有切口小、散光小、密闭性好、前房稳定性高等特点^[3]。本组采用巩膜隧道小切口摘除白内障联合人工晶体置入45例(49眼)中, 所有手术顺利完成, 术后患者视力均有不同程度提高, 最佳矫正视力达0.8~1.0。2例(2眼)视力小于0.1者, 系原青光眼致视神经萎缩。所有病例术后滤过泡形态功能均保持良好, 术后眼压正常。5例术后第一天眼压偏高, 考虑玻璃酸钠部分残留, 经穿刺口放液等对症处理后, 均很快恢复正常。

通过本组病例, 笔者对青光眼术后小切口白内障的手术体会:(1)正确选择手术切口。青光眼术后滤过泡功能决定青光眼手术的成败^[4], 为避免损伤滤过泡及方便手术操作, 一般选择颞上方作白内障手术切口。但对特殊颞侧滤过泡的病例, 同样可以选择鼻上方做切口进行操作。本组有2例偏颞侧滤过泡, 采用鼻上方隧道切口, 术后效果满意。(2)保持前房加深和稳定。青光眼术后大多浅前房, 术中操作空间小, 极易损伤角膜内皮, 术中充分使用黏弹剂, 特别是对于角膜内皮计数较少, 晶状体核大且硬者, 在进行劈核、娩核过程中, 核上下方应多使用黏弹剂, 避免对角膜内皮的损伤。为避免虹膜组织突出, 作3~3.5 mm加长隧道, 透明角膜内1~1.5 mm。巩膜隧道切口呈内口大于外口的梯形, 也利于切口的密闭和前房的稳定^{[5, 6]}。(3)正确处理小瞳孔。由于青光眼术后虹膜萎缩或虹膜后粘连, 使得术中瞳孔不能有效散大, 术中利用黏弹剂推压维持瞳孔散大, 用黏弹剂针头分离虹膜后粘连, 严重者使用虹膜整复器或人工晶体定位钩进行分离。对瞳孔缘纤维膜机化者, 使用囊膜剪在瞳孔缘做多个放射状剪开(1~2 mm), 使瞳孔扩开后能维持在6 mm以上。(4)环形撕囊或者截囊, 对于扩瞳后瞳孔直径大于6 mm, 有良好红光反射的, 可以采用环形撕囊, 但对于小瞳孔, 晶状体老核、虹膜反光不佳、囊膜弹性差者, 不必强行撕囊, 可以采用开罐式截囊, 瞳孔直径小于5 mm以下, 边推注玻璃酸钠边截囊, 使囊口直径尽可能大于6 mm, 便于出核, 减少晶状体核对虹膜的刺激。(5)彻底清除皮质及黏弹剂, 减轻术后炎性反应及高眼压。本组有5例黏弹剂清除不彻底, 至术后第一天眼压偏高, 经穿刺口放液等对症处理, 眼压快速降至正常。(6)对部分囊状滤过泡, 术中一并修复。本组有3例囊状功能性滤过泡, 患者有明显异物不适感, 术中采取分离并修剪滤过泡周围纤维组织, 切除部分悬垂囊状滤过泡, 白内障手术结束后, 球结膜分离并覆盖, 术后滤过泡形态及滤过功能良好, 眼压均正常, 异物感消失。(7)术后使用激素。为减少黄斑囊样水肿和术后炎性反应, 减轻后期发生囊袋浑浊, 术后给予皮质类固醇激素及非甾体类抗感染药^[1]。

总之, 采用巩膜隧道小切口治疗青光眼滤过术后白内障, 不受白内障核的硬度影响, 只要细心、规范操作, 术后一样有较好疗效, 尤其便于在缺乏超乳手术技术及设备的一些基层医院开展, 且手术费用较低。