“ 中国糖尿病药物注射技术指南” (2011年)中指出^[4], 人体有四个部位适合注射胰岛素, 即腹部、大腿前外侧、上臂外侧及臀部外上侧。在高岩和刘秀华^[5]对220例糖尿病患者注射胰岛素部位轮换调查中可以看出, 有72.27%的患者每天在同一部位注射胰岛素。王利杰^[6]对50例糖尿病住院患者调查显示, 18%的患者胰岛素注射轮换方法完全不规律。可见大多数糖尿病患者未进行胰岛素注射部位区域间的轮换, 注射部位区域内的轮换也毫无计划性。

胰岛素是一种促进合成作用的生长因子, 在同一部位反复注射胰岛素极易导致该部位皮下脂肪增生、硬结^{[7, 8]}。李霏飞等^[9]对重庆736例糖尿病患者胰岛素注射部位情况进行调查, 结果发现有73.4%的患者胰岛素注射部位存在不同程度的脂肪增生, 且与注射部位未轮换等因素有关。Blanco等^[10]发现, 由皮下脂肪增生或硬结处更换至正常部位注射等剂量胰岛素时, 会使血糖骤然降低, 而发生低血糖。而在已发生脂肪增生或硬结的部位注射胰岛素, 是血糖波动、糖尿病恶化的原因之一^{[11, 12, 13, 14, 15]}, 这也势必会导致医疗费用的增加。目前, 对皮下硬结及脂肪增生尚没有快速有效的治疗方法, 自行恢复需数月或数年时间^[1]。注射部位的轮换是预防硬结和皮下脂肪增生的有效方法^[4]。有规律地轮换注射部位对长期需要胰岛素注射治疗的糖尿病患者尤为重要。

由于人体注射部位皮下组织厚度的差异, 导致胰岛素的吸收速度和吸收率也会略有不同。对于吸收速率对血糖影响明显人群应选择同一时间固定注射区域, 可减少血糖波动。胡鹏等^[17]设计的“ 四部七区顺时针” 轮换法即进行了注射部位区域间轮换也进行了区域内轮换, 使患者血糖平稳且不出现注射相关并发症。采用方法:早晨注射腹部, 中午注射手臂, 下午注射大腿, 晚上注射臀部。将每一个注射部位划分成7个均匀的注射区, 以身体正面顺时针方向进行轮换7个注射区域。采用此方法可避免不同区域吸收速率的差异而导致的血糖波动。

糖尿病合并认知功能障碍主要表现为精神运动、执行能力、语言能力、记忆力及注意力等方面功能下降^{[18, 19]}, 其需要皮下注射胰岛素治疗时, 可能存在注射方法不正确, 注射部位轮换不规律等问题。沈志梅等^[20]对糖尿病合并认知功能障碍患者规范注射部位后, 发现患者血糖的达标时间缩短, 提高了治疗效果。而糖尿病合并认知功能障碍的患者, 注射部位的轮换方法应选择简单、易掌握的方法进行注射部位的轮换。欧阳丽娟^[21]设计的定位标识轮换注射法, 无论操作者是否有记录, 均可准确的进行注射。采用方法:使用皮肤记号笔在患者腹部画7个直径3 cm的小孔并标示数字, 标明周一至周日的注射顺序。皮肤记号笔也可用于身体其他注射部位进行定位标注。皮肤记号笔定位标识留存时间长, 让注射者一目了然, 准确定位, 使患者胰岛素注射得到规范。

老年患者一般有记忆力下降、视力减退、手部协调性差、持针不稳定但时间充裕的特点, 其应选择便于记忆及操作的方法进行部位轮换。徐燕等^{[22, 23]}设计的胰岛素部位注射图法, 对老年糖尿病患者使用此方法注射胰岛素, 结果表明患者血糖控制良好, 减少了老年人因注射部位不轮换而引起的血糖波动。该胰岛素部位注射图法, 先运用注射部位图教会患者注射区域, 其区域内轮换方法同胡鹏等设计的“ 四部七区顺时针” 轮换法, 在同一注射部位轮换方法略有不同, 将每一个注射部位画成4个等分区, 每7 天使用一个等分区, 使用记录卡记录胰岛素注射部位, 记录内容包括日期、时间、部位。此方法使用注射部位图及笔纸记录方式, 清晰明了, 便于老年人理解记忆, 但对同一区域内轮换方法未做特殊说明。

糖尿病患者居家注射胰岛素相对隐私、取材方便, 可选一些自制的辅助工具进行注射点定位。付阿丹等^[24]设计的自制胰岛素注射腹带, 对52例居家糖尿病患者注射胰岛素时佩戴自制胰岛素注射腹带, 治疗12周后, 皮下硬结发生率明显低于对照组。采用方法:以脐为中心, 腹部两侧80° 的扇形区域内, 各设有7个直径为1~3 cm注射孔, 任意2个注射孔之间的距离大于2 cm, 注射孔与脐的距离大于5 cm, 注射孔旁有星期标示。该方法将腹部注射区域定位14个注射点, 可用于注射频率低的患者进行区域内轮换, 也可结合其他区域间轮换的注射方法。

上班族工作繁忙注射场所不确定, 宜采用易掌握且操作方便的轮换方法。繆宇萍等^[25]设计的手指关节定位轮换法, 具有患者掌握率高、不良反应发生率低的优点, 有效地保证了注射点的准确性, 并确保了1周内注射部位不重复。采用方法:将腹部注射分成4个区域, 臀部注射分左右臀部2个区域, 每3天轮换1个区域, 注射在腹部时将手掌中心与肚脐重合, 手指伸直轻微张开10° 左右, 注射点即为食指、中指、无名指对应的手指关节。臀部注射时以手掌根置于髂前上棘为标记, 5个手指放于臀部外上象限, 注射点定位方法同腹部注射。此方法不需要辅助工具进行定位, 使用患者手指即可定位, 操作方便, 轮换部位准确。

综上所述, 患者长期坚持注射部位轮换, 才能最大限度地减少注射时带来的并发症, 使胰岛素作用发挥到最佳, 从而减轻国家及糖尿病患者的经济负担, 提高糖尿病患者的血糖控制达标率和治疗依从性。胰岛素皮下注射仍是目前糖尿病最常用的给药方式, 其中重要环节之一是注射胰岛素部位的选择和正确轮换 ^[26]。在临床中存在患者对胰岛素注射部位轮换的重要性及规范注射认识不足的问题, 医护人员应加强对其规范指导, 帮助患者选择合适的胰岛素轮换方法, 从而使患者掌握正确的胰岛素注射技术。