随着上世纪90年代政府对医疗机构的事业性补贴减少, 医疗机构内部开始实行所谓的“ 自负盈亏” 、“ 多劳多得” , 导致医疗服务逐渐被商品化, 医疗机构便开始走向市场化的运营道路, 具备了满足市场的基本要素特征。(1)供应方(医院及医疗服务的经营者):使用医疗设备和技术知识, 提供检验、诊断、治疗、咨询等专业性服务。(2)需求方(消费者、患者):支付各种费用获得医疗服务这种商品。付款方式可以多样(个人、单位、保险公司或者医疗保险等)。(3)购买力:以交换双方可接受的价格作为收费标准, 以货币为媒介。

购买医疗服务的患者就是消费者, 提供医疗服务的医院就是供给者。从这个角度来说, 医疗服务就是一种消费产品。但是, 有学者指出, 不能把医疗服务当做一般的消费品, 因为一般的消费品不需要献出情感, 而看病则需要医患双方的情感交流。这准确的指出了医疗服务的特殊性^[1]。

另外, 医院和医师在服务中占据主导地位, 患者处于被动和从属地位; 医疗服务存在一定的风险性, 由于受到技术水平和限制, 某些疾病诊疗过程具有不可预见性和不确定性。

患者基本生理需求可以表现在就医的便利、及时; 安全需求主要体现在医疗技术的保障; 而归属与爱的需求则表现为受到尊重、隐私保护、医患沟通和知情权; 自我实现的需求则体现为诊疗期望值。不同层次的医疗需求, 是患者作为就医主体最迫切、最突出, 也是理所当然给予的需要。患者需求是人作为个体在医院特定环境中最基本的生理、心理需求。

医疗服务的需求侧管理基本内涵是, 针对医疗服务对象(患者)的管理为出发点, 以优化服务对象的需求为导向, 综合运用行政、经济、技术、宣传等手段引导和推动患者科学、合理使用医疗资源, 提高医疗资源的使用效率和改变患者的就医模式, 使有限的医疗资源的供给与患者日益提高的服务需求之间达到平衡。

医疗服务的需求侧管理主要体现在三个方面的内容:(1)期望值服务:就医便捷、技术过硬、住院诊疗零等待、知情权、受到尊重、隐私保护。(2)核心医疗服务:先进的医疗技术、早发现早诊断早治疗、诊断确诊率高、治疗效果显著、预后良好。(3)延伸医疗服务:体检服务、健康咨询、健康档案、随访追踪、健康宣教、预约诊疗和上门服务^[2]。

需求侧管理的最大优势是能够使医师和患者达成目标一致的对抗疾患的和谐共同体。作为需求侧管理, 患者满意度的评价是衡量治疗结果和医疗服务质量的重要尺度。用患者需求至上的核心价值观规范和约束医疗行为。但是由于医疗服务的特殊属性和医疗信息的不对称特点, 在医院和医师占据主导地位的医疗活动中, 这种单纯以患者需求为导向的服务行为, 在缺乏有效监管时, 往往会出现偏差。使其心甘情愿的购买超过正常需求范围的医疗服务。体现在:(1)过度的医疗需求。为实现利益最大化, 诱导患者使用“ 高、精、尖” 医疗设备代替常规的物理检查; 开大处方, 使用超出疾病治疗需求的昂贵药品。(2)特需服务泛滥。超出了当前医疗消费水平的高端医疗服务, 在资源有限的情况下势必挤压基本医疗需求, 加剧“ 看病难、看病贵” 。(3)经过商业包装的非治病性医疗需求。正是因为单纯的“ 需求侧” 管理并不能着眼于对医疗服务整体框架的系统思考, 更未能将医疗服务从战略化高度来构建与研究。因此, 医院管理学界开始关注“ 供给侧” 改革, 并试图建立一种新的科学管理模式^[3]。

供给侧管理是指通过提高生产能力来促进经济增长。即通过改善要素配置、优化机构配置、扩大供给效力、增强灵活性、提高生产效率, 时供给满足人民群众的需求, 促进经济社会持续健康发展。供给侧管理的古典经济学源头主要有两个:(1)亚当· 斯密1776年在《国富论》中提到, 通过分工交换和专业化生产可以提高产品供给能力, 这成为供给侧管理最原始的理论基石。(2)萨伊1803年在《政治经济学概论》中提出了著名的“ 萨伊定律” , 即供给创造了需求。新的供给学派认为:单纯增加购买不会导致总产出的提高, 该学派理论弥补了凯恩斯有效需求理论只研究需求不研究供给、只研究短期不足不研究长期不足的缺陷。因此, 需求侧管理强调短期效应, 供给侧管理强调着眼长远^[4]。

需求侧管理认为:需求不足导致产出下降, 造成供需关系失衡, 强调通过增强需求、提高需求的满足率来提高产出; 表现在医疗服务中则是在满足基本医疗需求的同时通过传媒工具(网络、电视、手机等)和资本合谋制造出患者需求和期望。这一模式虽然可以提高医疗资源的使用率, 但快速增长的需求不切实际的大大超过了医疗卫生存量所能提供的最大“ 供力” , 进一步加剧了以区域性中心城市医院的供需矛盾, 体现为“ 三长一短” :挂号长、缴费长、候诊长, 就诊短, 造成患者“ 就医体验差” 。

供给侧管理认为:可以通过扩大全要素供应、调整结构、提高创新能力、改善效率来促进需求的满足。这是着眼于对医疗整体服务架构的系统性考虑, 并将医疗服务从战略化角度来构建与研究。从某种意义上说, 实施供给侧管理是基于医疗服务“ 治本” 模式开出的一剂良药。毕竟在现阶段, 医疗服务还是以卖方市场行为占据主体。在供给侧管理中, 有两个概念:(1)做增量, 促进生产力要素合理进入医疗服务的供方市场; (2)调存量, 进一步合理供应链管理、优化医疗服务流程、形成信息共享、引入第三方评级反馈机制^[5]。

目前, 我国医疗机构总量不少但分布失衡; 医疗机构框架较全但发展不均衡; 医师群体由于薪酬机制不合理、职业环境持续恶化、工作负荷过重等问题出现不同程度的人才流失; 医院分级而患者就诊不分级, 相关部门并没有明确的区分哪一级的医院应该接受哪类疾病的患者, 哪一类疾病的患者应该到哪一级别的医院就诊; 医院补偿机制不健全和“ 以药养医” ; 医疗保险水平低、公平性差; 管理体制不健全, 医疗信息孤岛难以打破; 等等。这些问题的解决都有赖于从供给侧进行结构性改革。通过多措并举, 不断提升医疗服务的全要素效益, 优化核心竞争力, 实行最大化的提升有效供给水平。

实施供给侧改革主要应当从“ 调结构、降成本、补短板” 三个方面精准发力, 努力扩大医疗服务有效供给。调结构指的是对医疗卫生资源分布和医疗机构设置进行结构性调整^[6]。(1)调整医疗服务供给方向, 将供给与需求进行更好的匹配与对接。从机制、人才、管理、文化四个方面进行结构改革创新。机制改革上, 要深刻领会包括供给侧结构性改革的精神实质, 深化医院服务模式和管理体系创新, 科学统筹, 整体推进, 用供给侧理论推进医院发展。要以任务牵引, 技术融合, 用科技创新提升医院核心竞争力。人才改革上, 供给学派特别重视智力资本的作用, 认为医院之间的竞争本质就是人才的竞争。领军人才的培养直接决定着医疗技术更新换代的能力。要加大人才培养模式和渠道, 打造高素质人才带动优势学科学科, 用学科人才积蓄医院发展后劲。管理改革上, 要以学科人才建设、科技创新和成果转化、医疗服务流程再造为抓手, 建立全要素结构管理的创新模式。随着医药卫生体制改革的不断深化, 更多的社会资本投入医疗行业, 必然为医学学科建设和高素质医疗人才的培养注入强大的动力。为医院发展聚合更多的智力资本。要对照标准, 完善制度, 用机制固化医疗服务模式的革新。文化改革上, 要凝聚医院特有的思想作风、行为规范和价值体系, 形成医院的特色文化, 以共同的价值追求引领员工提供更好的医疗服务, 满足市场的需求。(2)降成本。降低人力成本, 实行定编定岗、减员增效, 科学配置医院的人力资源。加强流动资金管理, 提高资金使用效率。建立健全与成本核算相关的各项制度, 实行总成本领先战略, 以便有效节约流动资金。严格控制卫生材料的消耗。通过技术进步和技术创新, 提高医院技术效率。发展卫生循环经济, 通过减少一次性医疗用品及抗生素的使用, 降低水、电、办公费用等运营成本。(3)补短板。将“ 互联网+” 作为医疗卫生的重要战略布局, 通过智慧卫生建设、远程诊疗等手段, 将各种外部资源进行充分利用, 提升医疗卫生机构服务供给能力。整合转型, 补齐专科专病与综合医疗发展的短板。发展健康服务产业, 补齐社区医疗、居家健康与分级医疗的短板。