引用本文
白洁, 王淑芳, 郑丽莉, 温永青. 不同血液净化方式对肾性骨病相关因素的影响[J]. 武警医学, 2017,28(6): 545-548
BAI Jie, WANG Shufang, ZHENG Llli, WEN Yongqing. Impacts of different means of blood purification on elements related to rental osteopathy[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(6): 545-548  

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不同血液净化方式对肾性骨病相关因素的影响
白洁1, 王淑芳2, 郑丽莉1, 温永青1
1. 010010 呼和浩特,武警内蒙古总队医院: 血透室
2. 010010 呼和浩特,武警内蒙古总队医院:内三科
通讯作者:王淑芳,E-mail:wshfxyz@163.com

作者简介:白 洁,硕士,医师。

摘要

目的 比较不同血液净化方式对肾性骨病相关指标的影响。方法 选取在我院血液净化中心行维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD )6个月以上均符合肾性骨病诊断的患者64例,随机分为4组, 即低通量血液透析(HD)、高通量血液透析(HFHD)、血液透析+血液透析滤过(HD+HDF) (1次/周)及血液透析+血液灌流 (HD+HP) (1次/周) ,每组16例,比较各组治疗前及治疗24周后血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)、碱性磷酸酶(ALP)及β2-微球蛋白(β2-MG),并计算钙磷乘积(Ca×P)。结果 HFHD组、HD+HDF组及HD+HP组治疗后与治疗前相比血P、PTH、ALP、β2-MG、Ca×P均显著下降,差异有统计学意义( P<0.05); HD+HDF组治疗后清除血P(1.91±0.19)mmol/L、β2-MG(11.32±2.61)mg/L及PTH(347.21±152.05)pg/ml优于HFHD组(1.98±0.14)mmol/L、β2-MG(17.09±5.60)mg/L及PTH(471.98±123.02)pg/ml,HD+HP组治疗后清除血P(1.92±0.09)mmol/L、β2-MG(12.62±3.34)mg/L及PTH(337.96±142.80)pg/ml也优于HFHD组,差异有统计学意义( P<0.05), HD+HDF组与HD+HP组相比差异无统计学意义;HD组治疗前后血P、Ca×P、PTH、β2-MG水平差异无统计学意义。4组治疗前后血钙水平差异无统计学意义。结论 HFHD组、HD+HDF组、HD+HP组在清除血P、PTH及β2-MG上优于HD组,尤其HD+HDF组、HD+ HP组更优。

关键词: 肾性骨病; 血液透析; 血液灌流; 甲状旁腺激素; β2-微球蛋白;
中图分类号:R692.5
Impacts of different means of blood purification on elements related to rental osteopathy
BAI Jie1, WANG Shufang2, ZHENG Llli1, WEN Yongqing1
1.Department of Hemopurification,Inner Mongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Huhhot 010010, China
2. Third Department of Internal Medicine, Inner Mongolian Autonomous Regional Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Huhhot 010010, China
Keyword: rental osteopathy; hemodialysis; hemoperfusion; parathormone; β2-microglobuhn;

肾性骨病即慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱(chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD), 是由慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)导致矿物质和骨代谢紊乱的综合征, 包括Ca、P、甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)、维生素D的代谢异常, 以及软组织钙化及继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)[1]。CKD随着肾功能进行性恶化, 并随之加重, 几乎所有血液透析患者都发生肾性骨病。肾性骨病, 与 CKD 患者的病理性骨折和心血管并发症相关, 是导致残疾和死亡的重要原因, 早期诊断和治疗肾性骨病是提高 CKD 患者生存率和生活质量的重要措施[2]。随着血液净化技术的迅速发展, 以及在临床普遍应用MHD患者的寿命明显延长, 均不同程度合并CKD-MBD, 主要表现为骨折、骨痛、皮肤瘙痒、行走困难及软组织血管钙化等[3]。本研究旨在比较不同血液净化方式对肾性骨病相关指标的影响, 为维持性血液透析合并肾性骨病患者选择更合理的血液净化方式及进行有针对性的治疗, 从而提高透析治疗的质量, 降低患者病死率。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2014-06至2014-12在我院血液净化中心行MHD均符合诊断肾性骨病的患者:(1)皮肤瘙痒、骨痛、行走困难及转移性钙化等临床症状和体征; (2)实验室检查血Ca降低及P、PTH升高, 影像学证实有血管或瓣膜钙化; (3)近期未发生过感染、活动性疾病、心力衰竭和恶性肿瘤的患者; (4)透析患者干体质量稳定, 透析治疗时血流畅通, 不易发生低血压、肌肉痉挛等; (5)超滤后能达到或接近干体质量; (6)患者血浆白蛋白≥ 30 g/L, 血红蛋白≥ 100 g/L。每周透析3次, 治疗时间为4 h/次。共纳入64例, 男36例, 女28例; 年龄18~70岁, 平均(47.03± 12.41)岁; 透析龄24~96个月, 平均(65.44± 21.27)个月。入组观察期间患者均病情平稳, 无转院及死亡。原发病:慢性肾小球肾炎24例, 高血压性肾损害16例, 糖尿病肾病 14 例, 系统性红斑狼疮5例, 多囊肾3例, 梗阻性肾病 2例。将64例随机分为4组, 即低通量血液透析组(hemodialysis, HD)、高通量血液透析组(high-flux hemodialysis, HFHD)、血液透析+血液透析滤过组(hemodiafiltration, HDF)(HD+HDF)及血液透析+血液灌流(hemoperfusion, HP)(HD+HP), 每组16例, 其中HD+HDF组与HD+HP组是在低通量透析基础上每周再行一次在线血液透析滤过及血液灌流治疗。4组患者的性别、年龄、透析龄比较, 差异无统计学意义(P> 0.05)。所有患者均自愿参与临床研究并签署知情同意书。

1.2 方法

入选患者治疗期间均低磷饮食, 常规应用钙剂(碳酸钙D3, 1200 mg, 1次/d, 随餐服用), 活性维生素D(PTH范围在300~500 pg/ml, 口服骨化三醇1~2 μ g; 500~1000 pg/ml, 口服骨化三醇2~4 μ g; 1000 pg/ml以上, 口服骨化三醇4~6 μ g) 铁剂及促红细胞生成素。血管通路分别为自体动静脉内瘘、中心静脉置管。(1) HD组:使用4008S型透析机及 FX10聚砜膜透析器(德国Fresenius公司), 有效膜面积为1.8 m2。应用双极反渗超纯净水碳酸氢盐透析液, 透析液钙离子浓度为1.5 mmol/L, 透析液流量500 ml/min。(2) HFHD组:应用FX80聚砜膜透析器(德国Fresenius公司), 有效膜面积为1.8 m2。(3)HD+HDF组:应用On - line HDF血液透析滤过机及FX1000透析滤过器(德国Fresenius 公司), 有效膜面积为2.2 m2。采用后稀释, 置换液速度为50~100 ml/min, 置换液总量20 L/次。(4)HD+HP组:应用HA-130型树脂灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)。HD+HP治疗时先冲洗灌流器, 用5%葡萄糖注射液500 ml进行冲洗, 再用每500 ml含20 mg肝素的生理盐水冲洗灌流器及管路, 总量需要2000 ml, 冲洗时可用手轻拍灌流器排出气泡。血液灌流治疗时间为2 h, 2 h后将灌流器取下, 继续血液透析治疗, 所用透析器与HD组相同。4种血液净化治疗时间均为4 h, 除HFHD组治疗时血流速度300 ml/min, 透析液流量800 ml/min, 其余3组治疗时血流速度200~250 ml/min, 透析液流量500 ml/min。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计描述和统计学分析, 计量资料的描述采用 x̅± s表示, 自身对照需先进行S-W正态性检验, 若服从正态分布则采用配对t检验, 若不服从正态分布则采用配对秩和检验, 多组间比较需先进行S-W正态性检验和方差齐性检验, 均满足正态分布和方差齐性后采用单因素方差分析, 不服从正态分布的采用多个独立样本的秩和检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

HFHD组、HD+HDF组及HD+HP组治疗后与治疗前相比血P、PTH、ALP、β 2-MG水平, 钙磷乘积(Ca× P)均显著下降, 差异有统计学意义(P< 0.05)。HD+HDF组、HD+HP组治疗后清除血P、β 2-MG及PTH优于HFHD组, 差异有统计学意义(P< 0.05), HD+HDF组与HD+HP组相比差异无统计学意义。HD组治疗前后血P、Ca× P、PTH、β 2-MG水平差异无统计学意义。4组治疗前后血钙水平比较, 差异无统计学意义(表1)。

表1 4组血液净化方式治疗前及治疗24周后结果(n=16; ヌ±S )
3 讨 论

肾性骨病是慢性肾脏病MHD患者常见并发症, 是以肾功能受损导致机体钙磷代谢障碍的一组临床症状, 表现有骨重塑紊乱、骨营养不良[4]。随着肾功能逐渐恶化至尿毒症期, 几乎所有患者都发生肾性骨病, 引起骨骼的损害, 致使血管钙化和发生心血管事件的风险增加, 与患者的透析质量、生活质量及病死率有着紧密的联系[5]。导致终末期肾衰竭(End-stage renalfailure, ESRD)血液透析患者会出现甲状旁腺功能亢进症, 其原因与低钙血症和1, 25-二羟维生素D3的缺乏有关。除此之外, 高磷血症对甲状旁腺的功能和增生也有直接影响, 这些均会进一步加重SHPT。甲状旁腺激素水平升高引起的高转化性骨病, 不仅使骨骼受到严重侵害, 而且还导致钙磷代谢紊乱、皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等[5]。磷为小分子物质, 因外周有水分子环绕, 故其清除原理与中分子物质相似。PTH为中分子物质, 是重要的尿毒症毒素之一。β 2-MG是导致透析相关淀粉样变性的主要因素, 其为中分子物质, 主要经肾脏代谢, 慢性肾衰竭时β 2-MG由于清除障碍而发生潴留, 代谢性酸中毒及微炎性反应等致β 2-MG合成释放增加, 规律性血液透析患者血浆β 2-MG水平显著增高, 是健康人的 40~60 倍[6]。

本研究通过观察行24周不同血液净化方式治疗的透析患者骨代谢指标的变化, 发现不同血液净化方式对纠正骨代谢紊乱方面存在差异。HD+HDF、HD+HP、HFHD组在清除中分子物质PTH、β 2-MG及小分子物质P的效果优于HD组, 且HD+HDF、HD+HP组更优于HFHD组。而HD+HDF与HD+HP组之间比较差异无统计学意义。目前, 已有关于不同血液净化方式对PTH、β 2-MG影响的报道, 但各种净化方式之间的比较的报道仍较少。如叶朝阳等[7]报道, 高通量血液透析对清除 PTH 和β 2-MG有效。史应进等[8]研究显示, 血液灌流和血液透析滤过可有效清除PTH与β 2-MG。理论上讲HDF具有弥散和对流两种作用, 可有效清除小分子和中分子物质[1], 使ESRD肾性骨病患者血液透析质量提高, 而且在线血液透析滤过(On-line HDF)因能在线生成大量无菌、无致热源的置换液, 易于操作, 价格便宜, 近几年倍受青睐[9]。HP应用吸附原理经物理非特异性吸附及疏水基团的相互作用来吸附中大分子物质。有报道, HD+HP能有效清除PTH, 改善肾性骨营养不良[10, 11]。本研究中HD组经过24周的普通血液透析治疗, β 2-MG无明显下降。因β 2-MG、PTH分子量较大, 通过扩散清除效果差, HD为低通量血液透析, 其利用弥散原理只能清除如肌酐、尿素氮等小分子物质, 对尿毒症中大分子物质清除效果不佳, 所以, 普通HD对清除PTH、β 2-MG、P无明显效果。HFHD是由高分子聚合物膜制成, 膜孔径较大, 其通透性及溶质扩散性能很高, 通过反超滤机制, 可以增加透析时对中分子毒素的清除。相比低通量透析可以清除较多的血磷及甲状旁腺激素[12, 13]。总之, 高通量血液透析不仅能清除小分子物质, 可同样有效清除中分子物质, 延缓了长期透析患者并发症的发生, 使患者的生活质量及存活率提高。本研究经过对比发现HD+HDF、HD+HP对中分子物质清除效果相当, 从性价比上比较HD+HDF较HD+HP更优, 但在清除大分子物质方面二者是否存在差异仍待进一步研究观察。HFHD虽治疗效果不及HD+HDF、HD+HP, 但较HD好, 且HFHD不需要特殊设备及置换液, 价格相对低廉, 在普通透析机即可开展, 可在MHD患者中广泛推广。

ALP是一种磷酸单酯酶, 大量存在于人体组织与体液中, ALP的产生标志着成骨细胞从增殖转向分化成熟[14], 其被用来衡量成骨细胞的活跃程度。研究表明, PTH升高会影响成骨细胞的活性, 刺激成骨活跃, ALP水平上升; 当血PTH降低, 骨转运水平减低, 成骨细胞、破骨细胞活性均减弱, 所以ALP水平下降[15]。ALP为同源二聚体蛋白, 分子量为56 ku, 由于其分子量大不易被HFHD、HD+HDF及HD+HP所清除, 本研究中HFHD、HD+HDF及HD+HP 3组治疗后ALP较治疗前均下降, 分析其降低原因可能与3组治疗后的PTH水平明显下降抑制破骨细胞功能, 从而成骨细胞活性也降低, 导致ALP下降[16]。所以, 通过检测ALP结合PTH可评估ESRD患者的骨代谢状况。

综上所述, 普通血液透析只对小分子物质清除有效, 而高通量血液透析、血液透析滤过、血液灌流不仅可清除小分子物质, 而且能清除PTH、β 2-MG等中分子物质, 3种血液净化方式清除效果有明显差异。但高通量血液透析与血液透析滤过、血液灌流相比, 价格相对便宜, 便于开展。中大分子物质的下降, 可减轻微炎性反应状态, 使肾性骨病、淀粉样变的发生时间延缓, 从而使患者生存时间延长, 生活质量提高, 是一种值得推广和积极采用的透析方式。

The authors have declared that no competing interests exist.

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