引用本文
余丹, 吴赤球. 卒中患者偏瘫侧肩关节病变的高频超声诊断[J]. 武警医学, 2017,28(6): 554-556
YU Dan, WU Chiqiu. Ultrasonic findings of shoulders of patients with post-stroke hemiplegia[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(6): 554-556  

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卒中患者偏瘫侧肩关节病变的高频超声诊断
余丹1, 吴赤球2
1.310051,武警浙江总队杭州医院:神经内科
2.310051,武警浙江总队杭州医院:特检科
通讯作者:吴赤球,E-mail:qiuqiuwj@126.com

作者简介:余 丹,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2016-09-06
摘要

目的 探讨高频超声诊断卒中患者偏瘫侧肩关节病变,分析偏瘫侧肩痛的可能病因,为进一步治疗提供依据。方法 选择首次发病的卒中偏瘫患者93例,进行肩关节高频超声检查,分为肩痛组和无肩痛组,比较两组肩关节病变情况。同时应用改良Ashworth评分及Brunnstrom评分分别评定上肢肌张力及其运动功能。结果 93例中,超声发现异常 75例,占80.7%,主要病变包括肩袖损伤(25例),滑囊炎、滑囊积液(31例),肩关节半脱位(28例),肱二头肌长头腱及腱鞘病变(50例)。两组比较,在肩袖损伤,肩关节半脱位,滑囊炎、滑囊积液,肱二头肌长头腱及腱鞘积液的发病率上有统计学差异( χ2=8.67, P<0.01; χ2=6.99, P<0.01; χ2=13.44, P<0.01; χ2=3.87, P<0.05),两组在年龄、性别、偏瘫侧、中风类型、病程、上肢肌张力和上肢运动功能评分等均无统计学差异。结论 高频超声可用于诊断卒中患者偏瘫侧肩关节的病变,为指导康复治疗提供依据。

关键词: 卒中; 偏瘫; 肩痛; 超声诊断
中图分类号:R743.3
Ultrasonic findings of shoulders of patients with post-stroke hemiplegia
YU Dan1, WU Chiqiu2
1.Department of Neurology,Chinese People’s Armed Police Force, Hangzhou 310051, China
2. Department of Ultrasound,Hangzhou Hospital of Zhejiang Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Hangzhou 310051, China
Abstract

Objective To explore ultrasonographic characteristics of hemiplegic shoulders and investigate the cause of shoulder pain with high-resolution ultrasound.Methods A total of 93 patients who suffered from post-stroke hemiplegic shoulders for the first time underwent high frequency ultrasonography of shoulders. Subjects were assigned to shoulder pain group and without pain group. Variables were compared between patients with shoulder pain and those without. Modified Ashworth scores and Brunnstrom recovery stages were used to evaluate the muscle tone and motor function of the upper limb of patients.Results Seventy-five cases(80.7%)of abnormal ultrasound findings were found among the ninety-three stroke patients. The findings of ultrasound disclosed 25 cases of rotator cuff injury, 31 cases of bursitis and bursa effusion, 28 cases of shoulder subluxation and 50 cases of lesions of the long head of biceps tendon. There was significant difference in the incidence of the diseases mentioned above between the two groups (χ2=8.67,P<0.01; χ2=6.99,P<0.01; χ2=13.44,P<0.01; χ2=3.87,P<0.05). There was, however, no significant difference in the age, gender, side of hemiplegia, type and duration, upper limb muscle tone and motor function between these two groups.Conclusions High frequency ultrasound is a good means to test shoulder pain in patients with post-stroke hemiplegia. Sonographic findings provide data for the diagnosis and recovery of patients with hemiplegic shoulder pain.

Keyword: stroke; hemiplegia; shoulder pain; ultrasound diagnosis

偏瘫是卒中的常见并发症, 可导致上肢功能下降并影响日常生活自理能力, 尤其是伴有肩部疼痛患者, 更加不利于患者康复功能锻炼。造成偏瘫肩痛的原因复杂, 相关影像学检查手段有限。近年来, 高频超声应用于肌肉骨骼系统病变的检查, 取得较好效果[1, 2]。本研究应用高频超声对卒中后偏瘫侧的肩关节进行系统性超声检查, 了解卒中患者偏瘫侧肩关节及肩周软组织病变情况, 探讨肩痛的病因, 为进一步治疗提供依据。

1 对象与方法
1.1 对象

选择2014-02至2016-01在本院住院卒中偏瘫患者93例, 男63例, 女30例; 年龄30~86岁, 平均(58.9± 12.3)岁; 偏瘫侧为左侧35例, 右侧58例。所有卒中患者均经头颅MR或CT确诊, 脑梗死50例, 脑出血43例。平均病程(46.7± 40.9)d。病例纳入标准:(1)首次发病; (2)由卒中所致的单侧肢体瘫痪; (3)意识清楚, 能配合检查治疗, 可表达痛或不痛; (4)患者偏瘫侧在发病前肢体活动正常, 6个月内无肩痛病史。在患者安静状态及活动肩关节时由患者回答偏瘫侧肩关节痛或不痛, 由于部分患者存在失语, 不能回答者可点头或摇头并与家属或照料者确认。偏瘫侧肩关节存在肩痛者为肩痛组, 无肩痛者为无肩痛组。本研究经本院伦理委员会批准, 患者或家属均签署知情同意书。所有患者均进行标准住院康复, 包括主动及被动的关节活动范围训练、肌力训练、牵伸练习、手功能训练、转移训练及平衡训练。

1.2 方法

1.2.1 肌张力及运动功能评定 所有患者均行上肢肌张力评定及运动功能评定。应用改良Ashworth评分(modify Ashworth scale, MAS)评定肌张力:分为0、1、1+、2、3、4级, 0级为肌张力不增加, 1~4级为肌张力增加。应用Brunnstrom评分对上肢运动功能进行评定:分为 1、2、3、4、5、6级, 其中, 3级及3级以下定义为运动功能不良(lower brunnstrom scale, LBS), 3级以上为运动功能良好(high brunnstrom scale, HBS)[3]。

1.2.2 超声检查方法 应用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率5~12 MHz, 深度调节为3 cm。固定1名有经验的超声医师行超声检查。检查时, 患者面向检查者而坐, 双手掌心朝上置于双侧大腿, 并根据所观察的解剖结构调整上肢位置。对每名患者按照规定顺序行超声检查[2, 4], 具体包括肱二头肌长头腱、冈上肌腱、冈下肌腱、肩胛下肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊、肩锁关节等肩关节周边软组织结构。对肱二头肌腱鞘积液, 肩峰下-三角肌下滑囊炎、滑囊积液、肌腱炎、肩袖撕裂、肩关节半脱位等病变图像予以保存, 所有患者双侧对照检查。

1.3 统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件分析数据, 计量资料以 x̅± s表示, 组间均数比较采用t检验, 计数资料以绝对数和率表示, 率的比较采用χ 2检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 两组一般情况比较

肩痛组与无肩痛组在年龄、性别、偏瘫侧、中风类型、病程上无统计学差异(P> 0.05)。同时, 对比两组的MAS及Brunnstrom评分, 差异无统计学意义(P> 0.05, 表1)。

表1 脑卒中患者肩痛组与无肩痛组一般情况分组及MAS、Brunnstrom评分比较( x̅± s)
2.2 超声改变

93例中, 肩部超声发现异常共计75例, 占80.7%, 主要病变包括:肩袖损伤(25例), 滑囊炎、滑囊积液(31例), 肩关节半脱位(28例), 肱二头肌长头腱及腱鞘病变(50例)。同时合并两处及以上病变者31例。

在肩痛组的47例中, 45例超声检测有异常, 其中同时合并多处病变31例, 单处病变14例。超声发现的主要病变有:肩袖损伤(包括冈上肌腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱及小圆肌腱损伤)19例, 滑囊及关节腔积液(包括肩峰下三角肌下滑囊积液、喙突下滑囊积液、盂肱关节腔积液)24例, 肱二头肌腱及腱鞘病变(包括积液、腱鞘炎、长头肌腱损伤/炎性反应)30例, 肩关节半脱位共20例。肩痛组及非肩痛组上述病变的发生率比较, 差异有统计学意义(P< 0.05或P< 0.01, 表2)。

表2 脑卒中患者肩痛组与无肩痛组的异常超声改变比较(n; %)
3 讨 论

卒中后偏瘫常导致上肢功能障碍, 而偏瘫侧肩痛更增加痛苦, 影响上肢功能锻炼, 不利康复。研究显示, 偏瘫肩痛的发生率高达54%[5], 引起偏瘫肩痛的可能原因包括肩关节半脱位、痉挛、肩袖损伤及滑囊炎等。因此, 明确造成肩痛的原因, 并采取针对性的治疗, 必将对康复锻炼带来好处。然而, 用于检查肩关节病变的影像学检查方法有限, 如肩关节造影及肩部MR, 前者为有创检查, 后者价格昂贵, 且检查体位受限。近年来, 高频超声技术已应用于肩关节病变的检查, 在肩袖损伤、滑囊炎及肩关节半脱位病变等的诊断方面发挥了重要作用[2], 已成为检查肩关节病变的有效影像学手段。

本研究显示, 卒中患者偏瘫肩痛组与无肩痛组在超声检查的阳性率上存在差异, 与Pong 等[6, 7]及Lee等 [8]的研究结果相符合。超声检测的病变中, 肩袖损伤、肌腱炎、滑囊炎及滑囊积液等病变明显高于无肩痛组, 推测肩袖损伤、肌腱炎、滑囊炎及滑囊积液等病变可能是引起肩痛的原因, 与国外学者Kim等[9]的研究相一致。另外, 本研究进一步显示, 肩痛组的肩关节病变往往多处病变并存, 单一病变较少, 临床及康复治疗应充分考虑到肩痛的多因素性, 对个体制定详细的治疗对策以提高临床疗效。另外, 在非肩痛组中部分患者肩部超声也发现异常表现, 主要现为肌腱的钙化, 单纯腱鞘及滑囊积液, 部分肩袖损伤等病变, 该类病变常较轻微, 患者症状并不明显, 甚至无症状, 其与疼痛的关系尚有待进一步研究。

卒中偏瘫患者易发生肩关节半脱位, 是影响上肢功能恢复的可能原因之一, 既往诊断主要依靠临床表现及X线检查明确肩关节半脱位情况, Park等[10]于2007年已经证实高频超声同样可以用来有效诊断肩关节半脱位。本研究结果进一步显示, 在肩痛组与无肩痛组中肩关节半脱位存在差异, 同时肩痛中肩关节半脱位合并肩关节其他病变也明显高于非肩痛组。国外学者也发现, 关节半脱位可能与肩袖损伤、臂丛神经损伤等因素相关[7], 从而可能导致肩痛。因此偏瘫患者康复过程中要积极预防半脱位, 避免过度训练而引起损伤。本研究还显示, 偏瘫患者无论是否运动功能不良、肌张力增加, 均可出现肩痛, Lee等[8]也支持肩痛患者中超声的异常发现与是否运动功能不良无明显相关性。因此, 对偏瘫后无痉挛及运动功能恢复良好患者同样需要预防肩痛发生。

综上所述, 肩关节超声检查能及时检测与偏瘫肩痛相关的软组织损伤, 推测肩痛的原因。在超声发现的基础上, 理疗师可以根据病因早期治疗肩痛, 教育照料者正确的转运患者的方法或摆放姿势, 修订康复治疗过程及手法以阻止进一步的肩关节损伤, 个体化应用更合理针对肩痛的治疗手段, 使上肢能在最适宜的阶段得到有效康复。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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