引用本文
刘鹏, 汪茜, 蒲传强. 原发性干燥综合征合并Ⅰ型肾小管酸中毒继发低血钾性麻痹的临床特点[J]. 武警医学, 2017,28(6): 614-616
LIU Peng, WANG Qian, PU Chuanqiang. Characteristics of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2017,28(6): 614-616  

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原发性干燥综合征合并Ⅰ型肾小管酸中毒继发低血钾性麻痹的临床特点
刘鹏1, 汪茜2, 蒲传强3
1.100048 北京,海军总医院干部神经内科
2.100039 北京,武警总医院急救医学中心
3.100853 北京,解放军
通讯作者:蒲传强,E-mail:pucq@sina.com

作者简介:刘 鹏,博士,副主任医师。

摘要

目的 探讨原发性干燥综合征合并Ⅰ型肾小管酸中毒继发低血钾性麻痹的临床特点。方法 对18例原发性干燥综合征合并Ⅰ型肾小管酸中毒继发低血钾性麻痹患者临床资料进行回顾性分析,总结其临床特点。结果 11例以低血钾性麻痹为首发症状,7例以眼干、口干为首发症状。18例均表现为发作性四肢无力,10例出现代谢性骨病,其中9例诊断骨质疏松,1例诊断骨软化症。结论 原发性干燥综合征合并Ⅰ型肾小管酸中毒继发低血钾性麻痹有典型临床表现,早期诊断可以早治疗。

关键词: 原发性干燥综合征; 肾小管酸中毒; 低钾性麻痹
中图分类号:R692
Characteristics of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome
LIU Peng1, WANG Qian2, PU Chuanqiang3
1.Department of VIP Neurology, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, China
2.Department of Emergency, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China;
3. Department of Neurology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
Abstract

Objective To explore the clinical features of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome.Methods We retrospectively studied eighteen cases of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome.Results The clinical manifestations of hypokalemic paralysis secondary to type 1 renal tubular acidosis preceded the development of sicca syndrome in eleven cases of primary sjogren syndrome. In the other seven cases, the prodromal symptoms were oral dryness (xerostomia) and dryness of eyes (kerato conjunctivitis sicca). All the eighteen cases had hypokalemic paralysis. Among the ten cases of bone disease, nine had osteoporosis, and one had osteomalacia.Conclusions Patients with hypokalemic paralysis secondary to renal tubular acidosis in primary sjogren syndrome have typical clinical features and early diagnosis can lead to proper treatment .

Keyword: primary sjogren syndrome; renal tubular acidosis; hypokalemic paralysis

原发性干燥综合征(primary sjogren syndrome, PSS), 是累及外分泌腺为主的慢性炎性自身免疫疾病, 常见侵犯涎腺和泪腺, 表现为口、眼干燥, 还可损害腺体外器官。国内报道30%~50%的患者有肾脏损害, 主要累及远端肾小管, 表现为Ⅰ 型肾小管酸中毒(renal tubular acidosis1, RTA1)引起的低血钾性麻痹[1, 2]。本研究旨在探讨PSS合并RTA1继发低血钾性麻痹的临床特点, 以提高认识和诊断水平。

1 对象与方法
1.1 对象

收集海军总医院2000-01至2011-12 PSS合并RTA1继发低血钾性麻痹病例。纳入标准:PSS符合2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准[3]。RTA1诊断标准:典型高氯性正常阴离子间隙性代谢性酸中毒、低钾血症、化验尿中碳酸氢根增多, 即可诊断。如出现低钙血症、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化, 则更支持诊断。排除标准:伴有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、系统性硬化症等结缔组织病, 诊断为继发性干燥综合征的。明确为原发性RTA1或其他原因的继发性RTA1, 如其他自身免疫性疾病、药物或中毒性肾病。

1.2 方法

回顾性分析患者一般资料和临床资料。了解患者眼干、口干症状, 血干燥综合征A抗原(sjogren syndrome A antigen, SSA)、干燥综合征B抗原(sjogren syndrome B antigen, SSB)水平, Schirmer试验(用5 mm× 35 mm滤纸在5 mm处折弯成直角, 放入结膜囊内观察, 泪液湿润滤纸长度, ≤ 5 mm/5 min为阳性), 角膜染色指数结果(角膜染色指数:用2%莹光素左角膜活体染色, 使无泪膜形成的角膜区着色, 在裂隙灯下检查染色斑点的强度及形态, 若≥ 4为阳性), 唾液流率测定(用中空导管相连的小吸盘以负压吸附于单侧腮腺导管开口处, 收集唾液分泌量, 健康人≥ 0.5 ml/min, 若≤ 1.5 ml/15 min为阳性), 腮腺造影(观察碘油分布和停留时间, 明确腮腺及其导管的形态。涎腺放射性核素扫描:观察99m锝化合物的摄取、浓缩和排泄能力)和下唇黏膜活检(对滤泡组织中聚集的淋巴细胞进行计分, 以不少于50个细胞聚集在一起称为一个病灶, 计数4 mm2组织中的病灶数, 若≥ 1为阳性)。血钾、动脉血气分析结果, 重点了解pH值, 了解血钙、血磷、血氯, 血碱性磷酸酶, 甲状旁腺素水平, 尿pH, 氯化铵负荷试验, 四肢骨骼影像学结果。

2 结 果
2.1 一般资料

80例中, 18例符合RTA1诊断, 占22.5%。18 例均为女性, 年龄14~68岁, 平均(37.78± 2.86)岁 。

2.2 临床资料

2.2.1 首发症状 11例以低血钾性麻痹发病, 后来出现口干、眼干外分泌腺损害症状。7例以眼干、口干为首发症状, 逐渐出现发作性四肢无力。

2.2.2 临床表现 18例均表现为发作性四肢无力。其中10例出现代谢性骨病, 9例临床表现为关节痛、骨痛。

2.2.3 影像学表现 X线或CT显示骨质疏松, 诊断骨质疏松症。1例肋骨X线出现假性骨折, 血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平高, 诊断骨软化症。4例出现肾结石。

2.2.4 化验结果 18例血钾低于正常值, 18例血氯高, 动脉血气碳酸氢根低, 尿pH值始终大于5.5。氯化铵负荷试验阳性。血钙只是略低于正常值或处于正常值低限。1例血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平增高。

3 讨 论

1888年Hadden首先报道PSS, 1933年瑞典眼科医生Sjogren首先系统描述本病。现在已经清楚PSS是系统性自身免疫性疾病, 除侵犯涎腺和泪腺, 表现为口、眼干燥以外, 还可累及肺、胰腺、肾脏和神经系统。

PSS累及肾脏主要表现为RTA1, 肾小管酸中毒是各种原因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征。按病变部位病理生理变化和临床表现综合分类:1型, 远端肾小管酸中毒; 2型, 近端肾小管酸中毒; 3型, 混合型; 4型, 高血钾性肾小管酸中毒[2]。RTA1为泌氢或氢梯度功能障碍, 故尿中可滴定酸及氨离子减少, 为碱性尿, 通常认为pH> 5.5考虑碱性尿。酸中毒能抑制肾小管对钙的吸收, 并使1, 25-(OH)2D3生成减少, 因此呈现高尿钙、低血钙, 进而继发性甲旁亢, 导致高尿磷、低血磷。严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病(骨质疏松、骨软化症)、肾结石、肾钙化。

PSS患者中伴发RTA1的比例国际上报道不一, 国内多为个案报道。有报道约67%的PSS患者有肾脏损害, 主要累及远端肾小管, 表现为因RTA1引起的低血钾性麻痹, 严重的出现肾钙化、肾结石和骨质疏松[4]。文献[5]报道, 在25例PSS患者中24%的患者诊断RTA1。本研究22.5%的PSS患者合并RTA1。需要重视的是约50%PSS患者存在亚临床RTA1[4], 因此对PSS患者应该做氯化铵负荷试验, 早期诊断亚临床RTA1, 尽早治疗, 可减少靶器官进一步损害。

PSS伴发RTA1患者骨骼损害是常见症状[6]。本研究中, 10例出现骨骼症状, 其中9例表现为关节痛、骨痛。影像学表现为X线或CT显示骨质疏松, 诊断骨质疏松症。其中1例影像学表现为假骨折, 血碱性磷酸酶和甲状旁腺激素水平高, 诊断骨软化病。然而, 这些患者血钙只是略低于正常值或处于正常值低限, 而不是非常低。这同骨质脱钙入血、代偿了血钙的降低有关, 接近正常的血钙维持了人体正常机能, 有重要生理意义。因此, 患者血钙不能反映是否出现骨质损害及损害的程度。通过查尿钙水平、甲状旁腺激素水平、骨骼影像学, 才能正确评估骨骼损害与否及损害程度。PSS伴RTA1出现骨软化症, 是PSS引起的, 还是RTA1引起的骨软化症?文献[6]提示, 是RTA1导致骨软化症, 而PSS和骨软化症无明确因果关系。

本研究11例首发症状是低血钾性麻痹, 提示这些患者肾脏损害早于外分泌腺。这些患者在临床没有出现眼干、口干症状时, 常常不能尽早诊断, 所以对中青年女性, 不明病因的低血钾性麻痹, 在除外周期性麻痹和甲亢、原发性醛固酮增多症等病因前提下, 要想到PSS可能性[7, 8]。

PSS伴RTA1的发病机制可能是肾小管和涎腺上皮存在交叉抗原性, 针对涎腺上皮的抗体与肾小管抗原结合形成免疫复合物, 使肾小管上皮的质子泵受损, 肾小管泌氢及泌氨功能障 碍导致氢离子在血液中蓄积, 大量钾离子自尿中排泄, 临床表现为低钾高氯性酸中毒和反常性碱性尿[5]。PSS伴肾脏损害病理改变是肾间质淋巴细胞和浆细胞浸润, 表现为间质性肾炎。免疫组织化学研究发现, PSS伴RTA1患者肾脏润细胞缺乏H+-ATP酶[4]。文献[9]报道, PSS伴RTA1患者体内存在抗碳酸酐酶Ⅱ 的自身抗体。该研究发现PSS伴RTA1患者抗碳酸酐酶Ⅱ 抗体明显增高, 同尿β 2球蛋白水平、病程成正相关, 同血钾、动脉血碳酸氢根成负相关。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
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