选取我院就诊的子宫肌瘤88例, 年龄32~53岁, 平均 (39.6± 5.1)岁。肌瘤直径15~118 mm, 单发肌瘤50例, 多发肌瘤38例; 其中2个肌瘤者25例, 3个肌瘤者9例, ≥ 4个肌瘤者4例, 共计147个病灶。其中月经量多35例, 继发性贫血21例, 重度贫血3例, 痛经24例。 治疗时患者处于非月经期。

入选标准:(1)超声或MRI诊断为子宫肌瘤; (2)机载超声能清楚显示肌瘤, 且声通道安全, 肌瘤位于治疗焦距范围内; (3)患者自愿接受HIFU治疗, 并签署同意书。排除标准:(1)合并严重器官器质性病变; (2)伴有胶原结缔组织病史; (3)下腹部放疗史, 其放射剂量大于45 Gy者; (4)急性盆腔炎, 慢性盆腔炎急性、亚急性发作; (5)合并宫颈非良性病变; (6)短期内肌瘤生长迅速, MRI检查异常信号, 血乳酸脱氢酶高于正常, 高度可疑恶变者肌瘤肉瘤变; (7)声通道上有异物置入主要是节育环; (8)不能俯卧2 h以上者; (9)MRI T2加权像均匀高信号(特别是肌瘤内高信号分布均匀, 信号强度接近或高于子宫肌壁)、均匀强化明显; (10)流产未超过3个月经周期者(自然流产内膜剥脱干净、未行清宫术者除外); (11)绝经后肌瘤继续生长者; (12)带蒂的浆膜下肌瘤; (13)不适合镇静镇痛者, 如服用利血平; (14)下腹部手术瘢痕明显者; (15)有下腹部抽脂术史者。

采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统, 治疗头焦距为145 mm, 频率为0.5~2.0 MHz; 焦点1.1 mm× 1.1 mm× 3.3 mm。

嘱患者治疗前3 d开始清淡易消化饮食, 治疗前1 d流质饮食; 治疗前1 d晚上口服硫酸镁导泻; 禁食12 h; 治疗当日早晨清洁灌肠、导尿并留置导管。治疗前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg, 治疗区域备皮、皮肤脱脂脱气, 建立静脉通道。患者取俯卧位, 将治疗区域皮肤浸泡于低温脱气水中, 超声监视下灌注膀胱、脱气水囊推挤下腹部肠道, 构建安全声通道。

治疗在静脉镇静镇痛方式下进行, 采用芬太尼、咪达唑仑, 按照镇静镇痛的给药流程进行, 并视患者反应酌情变化。治疗前超声造影(声诺维)观察肌瘤的血流灌注情况, 进一步明确治疗区域。治疗采用350~400 W 辐照功率进行点辐照, 辐照时间400~3900 s, 先治疗体积较大的肌瘤, 从远场向近场, 由体部向底部逐层治疗。治疗开始前静脉滴注缩宫素0.32 U/min。治疗过程中采用实时超声监测, 治疗区域出现团块状或整体灰度变化, 结合治疗前后超声造影变化判断已消融范围, 注意在超声造影前10 min停止静滴缩宫素, 造影后5~10 min可再次滴注并继续HIFU治疗。

治疗结束后排空膀胱, 向膀胱灌注4~6 ℃生理盐水200~300 ml, 灌注2次; 2 h后拔除导尿管; 嘱患者俯卧2 h后逐步恢复饮食; 若治疗区皮肤出现红热、局部温度升高, 应立即间断冰敷或冷敷 6h, 冰敷时防止皮肤冻伤^[2]; 若患者下肢有感觉异常, 予以地塞米松10 mg静脉推注, 2次/d, 连续3 d。

治疗后即刻超声造影评估肌瘤消融率(若发现消融不满意, 可补充治疗, 肌瘤消融率统计最后一次超声造影结果), 体积采用公式计算:V(cm³)=π abc/6(a、b、c表示三维径线); 肌瘤消融率(%)=肌瘤内非灌注区体积/消融前肌瘤体积× 100%。

治疗后1、3、6个月进行随访, 包括临床症状(月经量多少、有无痛经、贫血改善情况、有无其他不良反应)及影像学(超声或MRI)评价。(1)月经量评价:对35例月经量多的患者进行随访, 以患者治疗前经期所用卫生巾的均数为基数(100%), 记录治疗后第1、3、6个月经期使用同一型号及种类的卫生巾, 与治疗前进行比较, 得知治疗后月经量占原月经量的百分数; (2)贫血评价:比较21例继发贫血患者治疗前后的血红蛋白(Hb)水平变化; (3)痛经评价:对24例痛经患者用数字疼痛分级法^[3](numeric pain intensity scale, NPIS)进行评价, 从0~10分表示从无痛到剧烈疼痛, 由患者根据自己痛经感觉圈出一个数字:0分为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛。

超声或MRI评价肌瘤体积缩小率(%)=(消融前肌瘤体积-随访时肌瘤体积)/消融前肌瘤体积× 100%。彩色多普勒血流显像(CDFI)显示肌瘤内血流信号变化, 血流信号分级按Adler半定量法^[4]。(1)0级:肌瘤内未见血流信号; (2)Ⅰ 级:肌瘤内少量血流, 可见1~2处点状血流信号; (3)Ⅱ 级:肌瘤内见中量血流, 可见1条主要血管, 其长度超过肌瘤半径或见几条小血管; (4)Ⅲ 级:肌瘤内血流丰富, 可见4条以上血管或血管相互连通, 交织成网状。对多个肌瘤病灶的血流评估按照血流最丰富的一个瘤灶作评价。血流信号评价要求治疗前后同一检查医师操作、使用同一台超声诊断仪与同样CDFI设置条件。

应用SPSS 15.0统计软件进行分析, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验; 等级资料采用秩和检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

(1)月经量:35例月经量多患者治疗后1、3、6个月月经量占原月经量百分数分别为(71± 11)%、(55± 10)%、(49± 11)%; (2)21例继发性贫血患者血红蛋白:治疗前(92± 8)g/L、治疗后6个月(121± 13) g/L, 两者比较, 差异有统计学意义(t=8.71, P< 0.05); (3)24例痛经患者NPIS评分:治疗前(7.8± 1.1)、治疗后6个月(2.3± 0.8), 两者比较差异有统计学意义(t=19.81, P< 0.05)。

治疗后即刻灰度变化:88例147个肌瘤, HIFU消融136个肌瘤, 出现团块状灰度变化、整体灰度变化、无灰度变化分别占66.2%(90/136)、23.5%(32/136)、10.3%(14/136)。治疗后即刻超声造影显示肌瘤消融率为(83.12± 11.43)%; 14个常规二维超声无灰度变化的肌瘤中13个肌瘤超声造影出现非灌注区。治疗后1、3、6个月超声检查显示肌瘤体积缩小率约(33.23± 14.03)%、(48.42± 14.56)%、(63.76± 18.05)%; 6个月后超声检查CDFI显示所有患者肌瘤内血流信号明显减少或消失, 与治疗前比较, 差异有统计学意义(Zc=9.63, P< 0.05), 表1。

表1

表1

表1 高强度聚焦超声治疗前后子宫肌瘤内血流信号比较 Adler分级 0级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 合计 治疗前 3 23 54 8 88 治疗后6个月 53 30 5 0 88

表1 高强度聚焦超声治疗前后子宫肌瘤内血流信号比较

88例均顺利完成HIFU治疗, 17 例(19.3%) 治疗后出现轻微下腹部胀痛不适, 其中16 例(18.2%) 疼痛12 h后自行缓解, 1例(1.1%) 持续3 d, 经口服非甾体类药物3 d后消失; 10 例(11.4%) 出现少量阴道血性分泌物, 大多持续3~7 d, HIFU 治疗后第1 次月经后即消失, 2例黏膜下肌瘤患者阴道排出肌瘤坏死组织(病理证实)。无神经损伤、膀胱损伤、肠穿孔、皮肤烧伤等严重并发症发生。

子宫肌瘤是育龄妇女最常见的疾病, 其主要治疗目标是缩小或切除肌瘤, 缓解或解除临床症状^[5]。传统方法采用手术切除肌瘤或连同子宫一起切除; 但子宫切除对妇女的心理及生理均有不良的影响等^[6]。HIFU是一种能够保留子宫的有效治疗方法^[7], 其治疗机制是利用超声波可通过人体组织, 并聚焦在特定靶区的特性, 并利用超声高温效应、空化效应、机械效应, 使靶区内温度骤升至60~100 ℃, 破坏靶区组织, 使肌瘤细胞凝固性坏死, 继而液化、纤维化或钙化^{[4, 8]}。

本研究治疗后, 未出现神经损伤、膀胱损伤、肠穿孔、皮肤烧伤等严重并发症。仅有17例出现轻微下腹部胀痛不适, 16例未处理自行改善; 1例持续3 d经口服非甾体类药物后能较快改善, 可能与下腹部局部炎性反应有关^[8]。本研究发现, 经HIFU治疗后患者临床症状(月经量多、继发性贫血、痛经等)明显改善; 治疗后6个月肌瘤体积缩小率(63.76± 18.05)%。与相关文献[4, 8-12]报道相似, 本研究也证实, HIFU治疗子宫肌瘤具有疗效显著、安全性高、并发症少、治疗后恢复快等优点, 尤其是保留患者子宫生理功能, 对提高患者生活质量及身心健康具有重要意义。

HIFU技术虽属于微无创技术, 但不规范的操作亦可导致较严重并发症, 如神经损伤、皮肤灼伤及镇静止痛中的不良反应等^[13]。有效预防并发症必须注意以下几方面:(1)严格把握适应证, 详细询问病史, 仔细超声检查与术前定位; (2)精心细致的术前准备, 包括皮肤准备、肠道准备及患者的心理护理; (3)治疗过程中医护人员密切观察患者反应, 与患者多沟通, 取得患者有效配合, 发现问题及时处理; (4)治疗后的精心护理与处置, 如下肢有无感觉异常、有无下腹部不适、有无发热等。

HIFU治疗子宫肌瘤时的疗效评价主要通过超声二维图像肌瘤团块状灰度变化来判断^{[14, 15]}。但在临床也会遇到肌瘤在治疗时不出现灰度变化, 此时疗效评价遇到困难, 本研究中未出现灰度变化占10.3%(14/136)。谢斌等 ^[15]报道, HIFU治疗前超声造影显示肌瘤最大径、肌瘤体积与MRI检查结果一致, HIFU治疗后即刻超声造影显示肌瘤体积、非灌注区最大径、非灌注区体积及消融率与术后第1天MRI增强检查结果也一致。即使有学者报道HIFU术后早期MRI增强显示残余灶明显优于超声造影^[16], 但对于超声引导下HIFU治疗子宫肌瘤时即刻超声造影还是一种能实时、准确、客观评价HIFU消融后靶区内血流灌注情况, 有效评价HIFU疗效并及时引导补充治疗^[17]。本研究通过超声造影补充治疗肌瘤23个, 评价14个, 二维超声未出现灰度变化肌瘤的消融情况。

HIFU治疗实时超声监测肌瘤灰度变化, 可间接判断治疗剂量及疗效^[10]。灰度增加的主要原因有热效应使靶区瞬间达到高温、空化效应产生大量微气泡, 使声阻抗增加; 随着时间延长, 气泡迅速消退, 靶区组织发生凝固性坏死, 形成新界面, 声像图显示回声增强^[10]。但是, 灰度变化与凝固性坏死也不完全对应, 本研究中9例无灰度变化, 却在超声造影时出现了非灌注区, 其原因可能是实时超声对靶区灰度变化的判断受到多种因素影响, 治疗时皮肤及皮下组织水肿可导致靶区灰度变化减弱^[10]。因此, 在HIFU治疗时不能单纯以二维超声灰度变化作为判断疗效的唯一指标, 对没有出现灰度变化的患者可结合肌瘤体积给予相应治疗剂量, 最好通过超声造影帮助判断, 避免过度治疗而增加骶尾部疼痛、下肢放射痛、皮肤损伤等不良反应的风险。

综上所述, 只要严格把握适应证、规范操作、精心护理、患者积极配合, HIFU治疗子宫肌瘤无创、并发症极少、安全性高、且近期疗效显著, 为广大子宫肌瘤患者提供了一种安全、有效、无创的新方法。