筛选出唐山市协和医院2013-08至2016-08确诊为肺炎, 且X线片、CT检查影像学表现不典型的成人患者156例。男87例, 女69例, 年龄16~78岁, 平均(38.0± 9.5)岁。发热142例, 咳嗽、咳痰109例, 血常规、CRP阳性122例, 肺部听诊阳性101例。所有患者经过系统的抗感染及对症治疗后症状消失, 复查X线片、CT示炎性病灶完全吸收, 无心、肺及其他脏器相关疾病。

采用飞利浦DR行胸部正侧位X线高千伏摄影(站立后前位、侧位), 条件胸正位:125 kV 2.0 mAs, 胸侧位:130 kV 4.0~5.0 mAs, 胶片距180 cm, 更衣去除体表伪影因素后, 深吸气屏气曝光。采用东芝16排螺旋CT机, 螺距1.5 mm, 层间厚度和各扫描层的间距均1 cm; 扫描的部位以肺尖至肺底部为主^[3]。叮嘱患者深吸气后屏气, 缓慢、匀速扫描, 采集观察原始横断位图像, 并结合三维重建图像处理技术进行分析、诊断。

肺炎根据美国胸科协会制定的肺部感染诊断标准^[4]。典型肺炎影像学表现:累及整个肺叶的实变影, 小的不同形状的斑片模糊影, 以及局限性肺纹理增重、模糊等, 位置明确、影像学特征突出, 常伴有支气管气像等特点。不典型肺炎的诊断标准:(1)临床上高度怀疑为肺炎患者, 且大多合并发热症状; (2)胸部X线片上表现阴性或可疑阳性; (3)肺部炎性反应范围小, 胸部X线片上显示位置多与其他脏器重叠; (4)炎性反应密度较浅淡, 或仅表现为局部肺纹理增重、透过度减低等。由3名高年资放射科医师进行阅片, 对病变的位置、范围、分布、形态等进行分析, 全面跟踪筛选病例。对胸正位X线片、正侧位X线片、CT 三种检查方式的检出率进行对比, 对不典型肺炎的影像学特点进行汇总分析。

胸正侧位片显示不典型病灶位置:胸骨后纵膈区6例、心后区35例, 膈后区62例, 肺门重叠区24例, 其他29例; CT平扫显示病灶位置:右肺上叶14例, 右肺中叶28例, 右肺下叶56例; 左肺上叶20例, 左肺下叶38例。胸正侧位片显示不典型影像表现:小斑片影86例, 局限性肺纹理增重24例, 局限性透过度减低30例, 脏器边缘模糊16例; CT显示炎性反应影像表现:淡片影102例, 磨玻璃影21例, 线条影14例, 结节影19例。胸部CT平扫诊断不典型肺炎的特异性、敏感性, 高于其他两种检查; 胸正侧位X线检查高于胸正位X线检查, 差异均有统计学意义(P< 0.05, 表1)。

表1

表1

表1 不典型肺炎156例X线及CT平扫敏感度与特异度比较(%) 项目 敏感度 特异度 胸正位X线 72.31 49.63 胸正侧位X线 81.42 57.52 胸部CT平扫 92.35 79.21

表1 不典型肺炎156例X线及CT平扫敏感度与特异度比较(%)

本研究表明, 胸正侧位X线检查诊断不典型肺炎的特异性、敏感性, 高于胸正位X线检查。虽然胸部正位片上能显示大部分肺炎, 但是胸正位片存在阅片盲区。例如, 胸骨后纵膈区、心后区、膈后区、肺门重叠区等; 发生在这些盲区的小范围感染灶, 胸正位片仅表现为胸骨柄边缘模糊、心缘模糊、心影或膈肌透过度减低、局限性肺纹理增重、肺透过度减低或为阴性等, 很容易漏诊; 胸侧位片恰恰能很清晰显示上述胸正位片盲区的影像, 结合胸部侧位片检查, 反复观察、参照、对比阅读, 能大大降低肺炎的漏诊率。本研究筛查的不典型、易漏诊肺炎, 均为单肺叶受累, CT平扫显示病灶位置与阳性胸正侧位片表现大致相同, 右肺上叶14例, 中叶28例, 下叶44例; 左肺上叶20例, 下叶38例, 其他12例。其影像表现主要为淡片影、磨玻璃影、线条影、结节影等。本研究表明, CT平扫诊断不典型肺炎的特异性、敏感性明显高于胸部X线检查, 差异有统计学意义。对于胸正侧位片显示可疑, 或阴性的病例, CT平扫可进一步确诊肺炎的有无、病变范围、病变位置, 是否合并其他病变等; 如图1A、B所示胸正侧位片显示右上纵隔胸骨旁主动脉弓后上方模糊影, 高度怀疑肺炎, CT平扫(图1C、D)病灶位于右肺上叶尖段, 斑片影可见支气管充气征, 治疗3周后复查胸部CT, 炎性反应大部分已吸收。

图1

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	图1 不典型肺炎影像学表现 A.胸正位片显示右上纵膈胸骨旁模糊影; B.胸侧位片显示主动脉弓后上方模糊影; C、D.CT平扫病灶位于右肺上叶尖段, 斑片影可见支气管充气征

胸部X线检查因其低辐射、价廉、普及率高, 成为肺部感染初步筛查及治疗后随访的首选方法, 且研究表明, DR片的质量明显优于普通X线片^{[5, 6]}。因此诊断肺炎常规采取胸部X线-DR检查, 其中包括胸部正位、侧位检查。检查过程中特别注意以下几点:(1)标准化、规范化体位投照, 常规取站立后前位、侧位投照; (2)去除一切可能遮挡物, 防止伪影产生; (3)叮嘱患者进行深吸气后屏气曝光; (4)采取胸部正侧位组合摄影检查; (5)采取高千伏胸部摄影。潘朝霞等^[7]报道, 高千伏胸部摄影能使胸片层次丰富, 提高了胸片的清晰度, 同时能减低辐射量。CT检查密度分辨率高, 能显示病变的横断面内部基本结构, 具有良好的诊断价值, 可有效提高肺炎的特异性、敏感性和准确性^[8]。CT检查需注意以下几点:(1)去除遮挡物、深吸气屏气曝光; (2)对于不典型肺炎, 最好利用HRCT重建扫描, 图像更为清晰; (3)充分利用CT后处理技术, 对所获影像进行矢状位、冠状位重建。(4)紧密结合参照胸部正侧位片, 综合分析阅片。

综上所述, 不典型肺炎胸部X线表现比较隐蔽, 应重点观察易漏诊区域, 对于胸部X线检查可疑, 或胸正侧位阴性、高度怀疑肺炎者, 应采取胸部CT平扫检查。胸正侧位X线检查联合胸部CT平扫, 能大大提高成人不典型肺炎的检出率。