我国老年糖尿病临床研究进展
我国老年糖尿病临床研究进展
作者简介:武晋晓,硕士,副主任医师,副教授。
关键词:
老年; 2型糖尿病; 合并症; 并发症; 降糖药物; 个体化管理; 影响因素
中图分类号:R587.1
随着我国逐渐步入老龄化社会, 老年人的慢性病健康管理日显重要, 其中以老年糖尿病为代表, 已成为我国公共卫生领域的重大课题之一。我国老年糖尿病患病率近二、三十年急剧升高, 糖尿病及其所引起的并发症, 严重影响着广大老年人的生存质量, 并给家庭、社会带来沉重的负担。然而, 目前在老年糖尿病管理, 尤其是个体化管理方面还有很大的欠缺。
1 流行病学现状
我国先后开展了6次糖尿病流行病学调查:1980年时糖尿病患病率为0.67%[1, 2]; 1994年上升至2.28%[3]; 1996年为3.62%[4]; 2002年调查城市患病率约4.5%, 农村约1.8%[5]; 2010年全国31省市18岁以上9万余人口的糖尿病调查显示患病率已高达9.65%[6]。之后, 宁光教授团队 [7]调查显示, 我国18岁以上糖尿病患病率为11.6%, 而糖尿病前期患病率更高达50.1%。同糖尿病普查患病率飙升相一致, 老年糖尿病患病率近几年也是骤升。老年糖尿病是指患者年龄≥ 60岁, 包括60岁以前和60岁以后诊断为糖尿病的患者[8, 9]。2000年老年糖尿病患病率为10.0%, 2006年为13.0%, 2007-2008年大型流行病学调查已升至20.4%, 是20~30岁人群的10倍, 约占总患病人群的55.0%[10]。2010年的调查显示:60~69岁的老年人患病率为22.5%, ≥ 70岁的为23.5%[7]。目前, 中国糖尿病患者总数已超1亿, 高居世界第一。糖尿病严重影响老年人群的生活质量[11], 致残、致死率高[12]。第6版糖尿病地图显示, 2013年与糖尿病相关疾病就造成510万人死亡, 占所有死亡人数的8.39%[13]。糖尿病已成为继肿瘤、心血管疾病后我国居民死亡的第三大杀手。
2 主要危险因素
影响老年糖尿病的危险因素主要有年龄、遗传、肥胖、高血压等[14]。
2.1 年龄
随着年龄的增长, 胰岛素分泌量降低、且释放延迟、葡萄糖的利用障碍、胰岛素抵抗的加重、体力活动的减少等因素引发糖尿病, 年龄是老年糖尿病的重要独立危险因素。老年糖尿病绝大多数是2型糖尿病, 老年人血糖的升高与年龄有直接的关系, 每增加10岁, 空腹血糖可增加10~20 mg/L, 餐后血糖可增加150 mg/L[15]。
2.2 遗传因素
25%~50%的老年糖尿病患者有阳性家族史, 2型糖尿病患者的兄弟姐妹若能活到80岁, 则有40%~80%可以发展为糖尿病[16]。遗传因素可引起胰岛素分子发生突变或胰岛素受体基因缺陷, 从而导致胰岛素原向胰岛素的转化发生障碍。
2.3 肥胖
尤其是中心性肥胖是老年2型糖尿病的重要危险因素。在中国深圳8182人的调查发现, 体质指数(BMI)≥ 30的2型糖尿病患病率是BMI≤ 25人群的2.6倍, 腰/臀比值(WHR)≥ 1.0人群的2型糖尿病患病率是WHR≤ 1.0人群的5.1倍[17]。由此可以看出, 衡量中心性肥胖的指标WHR 比衡量全身性肥胖指标BMI能更好地表达肥胖对于2型糖尿病的危险性。肥胖多存在胰岛素抵抗, 可致肌肉、脂肪细胞和肝脏对胰岛素的敏感性下降, 使外周组织摄取葡萄糖的能力下降, 肝糖产出增加, 导致血糖升高, 最终发生糖尿病[16]。此外, 肥胖还使人体所需的胰岛素量明显增加, 加重胰岛细胞的分泌压力, 促进胰岛细胞功能的下降。
2.4 高血压
大量的流行病学研究调查显示, 高血压是2型糖尿病的高危因子, 也是独立预测因子。高血压患者发生糖尿病的可能性是正常血压者的2.5倍, 糖尿病患者至少有1/3以上合并有高血压, 糖尿病合并肾脏病损害者高血压患者患病率达到70%~80%。高血压致2型糖尿病的发病机理为胰岛素抵抗; 高血压和2型糖尿病有着共同的遗传基础, 又有着各自的遗传背景, 且高血压的出现较早, 高血压是2型糖尿病的独立危险因素[14]。
3 临床特点
老年糖尿病的临床特点:(1)一般起病隐匿, 无典型的“ 多饮、多尿、多食、消瘦” 症状[18], 故较难实现早发现、早诊断、早治疗, 血糖不能及时控制, 导致疾病迅速发展; (2)新诊断的老年糖尿病患者, 约有50%空腹血糖正常, 因此仅测定空腹血糖则糖尿病的漏诊率高; (3)多伴发有多种慢性疾病, 如高血压、冠心病、高脂血症等, 导致心、脑等大血管并发症患病率高[18]; (4)对低血糖反应迟钝, 对于无症状性低血糖不能及时发现, 导致低血糖发生率高及严重低血糖事件增加; (5)易导致肾功能受损, 易发生高血糖高渗昏迷等[18]易患各种感染, 使功能减退的脏器损害进一步加重, 甚至导致多器官衰竭; (6)易伴有认知功能障碍和精神障碍, 表现为健忘、痴呆、抑郁、焦虑等; (7)常伴有关节疼痛、活动受限, 骨质疏松也较常见, 易发生骨折。
4 诊断标准
老年糖尿病没有单独的诊断标准, 采用1999年世界卫生组织(WHO)制定的糖尿病诊断标准[8]:(1)具有糖尿病典型症状, 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或餐后血糖≥ 11.1 mmol/L; (2)没有典型症状, 仅空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或餐后血糖≥ 11.1 mmol/L, 应再重复测量一次, 仍达以上值者, 可以确诊为糖尿病; (3)没有典型症状, 仅空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或餐后血糖≥ 11.1 mmol/L, 行葡萄糖耐量试验, 2 h血糖≥ 11.1 mmol/L者, 可以确诊为糖尿病。
5 综合治疗
5.1 控制目标
血糖控制目标应综合评估个体的身体状态而定。对于一般老年糖尿病患者, 血糖不宜控制太严格, 目标:空腹血糖≤ 7.0 mmol/L, 餐后2 h血糖≤ 10.0 mmol/L, 糖化血红蛋白7%左右即可。对于> 75岁、低血糖高危人群、预期寿命< 5年、伴有中重度心血管疾病、中重度肝肾不全等患者, 控制目标应当宽松:空腹血糖7.8~10.0 mmol/L, 餐后2 h血糖7.8~13.9 mmol/L, 糖化血红蛋白7.5%~9.0%[19]。
5.2 糖尿病教育
糖尿病教育是提高患者自我管理能力及获得糖尿病知识来源的关键途径, 不仅要在糖尿病确诊后及时、个体化施行, 对于所有老年人都应进行糖尿病教育。通过教育可预防或延缓糖尿病高危人群发展为糖尿病, 使老年糖尿病患者了解并掌握:糖尿病及其并发症的知识、控制目标、如何进行饮食控制、如何锻炼、如何用药、怎么监测等, 并克服恐惧心理、树立战胜糖尿病的坚定信心。在重视医务人员对患者教育的同时, 还要注重同伴教育, 同伴教育是指具有相同经历或者社会地位的人相互间的教育和帮助, 能有效提高患者的自我管理能力; 还要加强老年糖尿病患者的情绪管理和角色管理, 使患者克服不良情绪, 适应现阶段的角色, 重新塑造自我价值观, 使患者尽早恢复社会角色定位[20]。
5.3 饮食控制
总原则是总量控制、搭配合理、定时定量、少量多餐。依据总原则结合个体情况制定出个体化的饮食控制方案。(1)总量控制:按照老年患者标准体重和体力活动强度算出每日所需总热量, 以维持理想体重为原则, 理想体重(kg)=身高(cm) -105; (2)搭配合理:其中蛋白质占15%, 脂肪占25%~35%, 糖类占50%~55%, 适当进食富含膳食纤维的食物, 适当补充微量元素, 低盐少油, 可适当进食少量含糖量低的水果; (3)定时定量:饮食一定要尽量规律, 每餐进食时间、热量尽量固定; (4)少量多餐:老年人消化功能减弱不宜一次进食太多, 鼓励少量多餐, 这样有利于血糖平稳、防止低血糖发生。
5.4 运动治疗
运动方案的制定更要遵从个体化的原则, 具体实施时注意:循序渐进、量力而行、持之以恒。宜选择运动强度不太大的有氧运动, 依据身体功能状态, 由强到弱可依次选择慢跑、快步走、做操、太极拳、散步等。遵循运动口诀:“ 1、3、5、7” 。“ 1” :饭后1 h活动; “ 3” :每次活动30 min; “ 5” :每周至少活动5次; “ 7” :每次活动中脉搏不超过(170-年龄)[21]。适量活动有利于控制体重, 改善胰岛素抵抗和降低血糖。
5.5 药物治疗
在选择降糖药物方案时应综合考虑降糖强度、低血糖发生风险、对心血管的影响、对肝肾功能的影响、对体重的影响, 以及治疗费用等, 结合血糖控制目标及身体状况, 制定出个体化的用药方案。依据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》, 先改善生活方式, 如未达标则进入药物治疗流程, 首选二甲双胍, 然后2~4种口服药联合, 基础胰岛素与口服药联合, 直至胰岛素2~4次皮下注射。每一流程治疗3个月, 如糖化血红蛋白未达标则进入下一流程[22]。在整个治疗过程中要勤测血糖, 定期监测患者的肝肾功能、体重、心血管情况等, 密切观察有无不良反应。
如果需要联合磺脲类药物治疗, 宜选择降糖作用温和、作用时间短、低血糖风险小的磺脲类药物, 避免使用格列本脲; 无论选择何种磺脲类药物, 都应从最小剂量开始, 严密监测血糖变化, 根据血糖逐步调整至合适剂量, 将低血糖的发生风险降至最小[23]。在应用胰岛素时, 更要注意防止发生低血糖, 尽量使用胰岛素类似物, 少选择预混胰岛素。以阿卡波糖为代表的α -糖苷酶抑制药, 由于降低餐后血糖确切(尤其对摄入主食较多的亚洲人群)、低血糖风险低、对肝肾等副作用小等特点, 适宜老年糖尿病患者使用。二肽基肽酶Ⅳ (DPP-4)抑制药是治疗2型糖尿病的新靶点, 可以提高内源性的肠促胰岛素样肽-1(GLP-1)的活性, 促进胰岛B细胞释放胰岛素, 同时抑制胰岛A细胞分泌胰高血糖素, 从而降低血糖, 且不会诱发低血糖和增加体重, 一般每日服用一次患者依从性好, 适合老年糖尿病患者使用。2017年3月13日我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)正式批准达格列净(Dapagliflozin, 安达唐)可为单药治疗用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制; 这是中国上市的首个钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制药; 达格列净疗效与磺脲类相当, 但低血糖发生率低, 减重和血压改善方面更好, 能全面改善患者的代谢状态, 其他各种不良事件发生率与安慰剂相似; 为老年糖尿病患者提供更多的降糖选择[24]。
5.6 定期监测
自我血糖监测(SMBG)是评价血糖控制水平的最基本手段, 其结果对于评估降糖疗效并制定个体化的血糖监测方案有指导作用。血糖未达标的患者, 每天应监测≥ 5次, 已达标的患者每天2~4次, 怀疑有低血糖时随时监测[25]。当出现不可解释的夜间低血糖或空腹高血糖, 以及使用预混胰岛素时, 应监测夜间0-3点血糖。SMBG并不是老年糖尿病患者定期监测的全部, 还应定期监测糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、尿常规、眼底、肝肾功能、血压、血脂、心电图、颈动脉超声等。
6 预 防
老年糖尿病的预防以自身保健和社区、医院支持为主。预防工作分为三级:一级预防是避免糖尿病发病; 二级预防是及早检出并有效治疗糖尿病; 三级预防是延缓和(或)防治糖尿病并发症。提倡不吸烟, 少饮酒, 少吃盐, 合理膳食, 经常运动, 防止肥胖。2型糖尿病预防的关键在于筛查出糖耐量异常(IGT)人群, 在IGT阶段进行干预处理, 通过生活方式的干预, 甚至二甲双胍、阿卡波糖等药物的干预, 延缓、减少向糖尿病的转变[8]。
综上所述, 我国老年糖尿病已进入高发阶段, 加强对他的管理, 尤其是个体化管理十分重要, 可以控制不断增长的患病人数, 防止或减少老年糖尿病患者急、慢性并发症的发生和发展。人体是一个整体, 除了对老年糖尿病进行个体化管理外, 我们要在身心等全面进行管理, 包括控制血压、调脂、抗血小板、心理辅导、改善认知等, 从而提高老年人生活质量、减轻家庭及社会负担。
The authors have declared that no competing interests exist.
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