距骨是全身唯一无肌肉附着的骨骼, 距骨的血供来自胫前动脉、胫后动脉或足背动脉和腓动脉的分支及其之间的吻合丛, 共同构成血管环环绕距骨颈和跗骨窦, 这种特点决定了其血供脆弱, 易发生缺血性损伤或坏死。成人单侧距骨滑车面积平均不到12 cm², 却承载人体行走活动时几乎全部的体重^[3]。这些特点是导致距骨容易出现损伤并较难愈合的主要原因。距骨骨软骨损伤多发生在距骨滑车的后内侧或前外侧, 踝关节在足跖屈时, 内翻应力使胫骨远端关节面挤压距骨滑车内侧关节面而发生距骨滑车关节面的后内侧损伤; 足背伸时受到外翻、旋转应力, 距骨滑车外侧关节面撞击腓骨关节面而引起距骨滑车前外侧损伤^{[4, 5, 6]}。这与我们观察到的损伤位置基本吻合, 60处损伤中, 有27处发生在后内侧, 22处发生在前外侧, 合计占损伤发生率的81.67%。严重的踝关节损伤, 造成距骨损伤的同时, 可能伴有胫腓前韧带、三角韧带、距腓韧带、跟腓韧带等影响踝关节稳定性的结构发生损伤, 物理检查表现为踝关节抽屉试验、内外翻应力试验阳性, MRI上可见相应部位肿胀、断裂。踝关节稳定性的丧失, 可能造成距骨的撞击, 不断加重骨软骨损伤。因此, 在采用冲击波治疗前, 必须严格排除此类损伤。对伴有韧带损伤的患者, 需行韧带修复, 恢复关节稳定性的前提下进行治疗。

虽然早在1959年, 便有学者根据X线表现, 对距骨骨软骨损伤进行了分期, 并据此制定治疗方案, 但X线并不能直接显示软骨和骨髓水肿, 只能根据间接征象进行推测, 因此存在较高的漏诊和误诊率^[7]。CT检查也不能很好地显示软骨损伤。虽然有报道骨扫描对损伤具有较高的敏感度和特异性, 但由于存在辐射风险, 较少被采用^[8]。临床诊断距骨骨软骨损伤最佳的方法是MRI检查, 能够对病灶的位置、大小、严重程度进行精确分析, 同时能够观察到韧带的完整性, 对损伤进行全面的判断^[9]。本组病例在初次就诊采用普通X线排除骨折后, 治疗前和随访过程中均通过MRI检查判断损伤变化, 矢状面损伤面积由治疗前的(2.67± 1.14)cm², 缩小到治疗后12个月的(0.46± 0.25)cm², 同时患者疼痛缓解, 踝关节功能改善, 各项变化相互吻合。

发散式体外冲击波穿透力较弱, 特别是在骨组织中衰减明显, 要想取得较好的治疗效果, 需使冲击波直接作用于损伤部位。因此, 对距骨骨软骨损伤, 特别是后内侧的损伤治疗时, 务必使踝关节充分趾屈, 于体表尽量直接显露距骨滑车损伤部位, 避免胫骨的应力遮挡, 保证能量直接作用于损伤部位, 最大的发挥生物学效应。

既往对距骨骨软骨损伤的非手术治疗方法, 主要是长时间的免负重, 有学者对存在骨髓水肿的患者加用伊洛前列素, 改善血运, 也取得了一定的效果^[10]。冲击波疗法治疗骨软骨损伤的机制, 包括冲击波松解组织、促进毛细血管再生、改善微循环、促进成骨和微骨折修复等作用^[11]。通过这些作用, 可消除骨髓水肿, 明显缩小坏死面积, 但发挥这些修复作用需要较长的时间, 这也是我们在随访中发现, 治疗后疼痛可迅速缓解, 而MRI坏死面积的缩小主要发生在治疗后3~6个月。既往的非手术治疗方法, 对于存在软骨损伤的情况, 往往效果欠佳, 不得不行软骨修复手术。在我们本组病例中, 对部分Hepple分期3期, 存在骨软骨片分离的患者, 冲击波治疗也取得较好的效果, 我们推测可能与冲击波改善软骨下骨血供及冲击波对软骨的保护作用有关^[12]。对于部分损伤更严重的患者, 可在冲击波治疗后, 结合关节镜治疗, 也可取得良好的效果^[13]。

总之, 采用发散式体外冲击波疗法治疗Hepple分期Ⅳ 期以前的距骨骨软骨损伤, 取得了满意的效果, 治疗前排除韧带损伤, 治疗时将冲击波能量直接作用于损伤部位, 是提高治疗效果的关键。