患者, 43岁, 女性, 因胃癌于2011-08-17在我院普外一科行胃癌根治术。 9月17日转往肿瘤科, 根据治疗需要, 于9月20日经右侧贵要静脉行PICC置入, 置管前患者双上肢活动正常。2012-01-25拔除PICC管后当日出院, 出院第2日患者发现右肩部活动受限, 以致梳头、穿衣、叉腰等动作等均感困难。自行进行每日2次右上肢爬墙锻炼, 每次5 min。1周后, 右肩部持续刀割样疼痛, 并逐渐加重, 昼轻夜重, 经常后半夜疼醒, 甚者彻夜不眠, 不能向患侧侧卧, 遂来我科就诊。查体可见, 肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限, 肩关节周围可触到明显的压痛点, 肩部受到牵拉时, 引起撕裂样疼痛, 当肩关节外展时出现典型的“ 扛肩” 现象, Constant-Murley肩关节功能评分(调整后总分75分)为26分。诊断:右侧冻结肩。

(1)睡前首先用毛巾对患处进行湿热敷20~30 min, 然后按摩、推揉10~15 min, 最后涂抹扶他林乳剂等非甾体类消炎镇痛药。必要时口服非甾体类消炎镇痛药。(2)指导患者每天按照以下3个步骤进行康复训练, 锻炼时间与锻炼强度以患者能够耐受为度, 每天上下午各一次; 开始时每次3个步骤只练一组, 循序渐进, 1~2周后逐渐增加锻炼时间和锻炼强度。第一步:下垂摆动练习, 患者立位, 躯体前屈90° 左右, 使患侧手臂自然下垂, 放松肩关节肌肉、肌腱。然后做前后、左右摆动与画圈, 摆幅要由小至大, 每次要摆动到手指微有发胀为止。这一步锻炼是为了达到松动患侧肩关节, 以便进行下一步锻炼。第二步:改良的“ 爬墙” 运动训练, 常规“ 爬墙” 运动训练, 是让患者面对墙壁, 距墙一臂距离, 伸直手臂, 手掌贴在墙壁, 随着手指向上攀爬达到肩关节上抬的目的。但是本例患者自述已经做过1周的爬墙训练, 肩关节活动度无改善, 且疼痛加剧, 上肢爬墙时很难坚持1 min, 而且感到非常疲劳, 常规爬墙运动方式锻炼效果甚微。考虑到患者经过手术、化疗2个过程, 身体虚弱, 肌力、肌肉耐力明显降低, 指导患者进行改良的“ 爬墙” 训练, 具体方法如下:借助楼梯扶手(扶手与扶手立柱角度大于100° ), 或者因地制宜就近找到几棵直径在20 cm左右, 树干高度120 cm左右处存在分枝, 与主干成100° ~150° 角度的树木进行锻炼, 指导患者患侧下肢及躯干外侧紧靠树干或楼梯(滑梯)扶手立柱等支撑物, 抬起患侧上肢(必要时健侧上肢协助抬起患侧上肢)搭在角度100° 左右的枝干或楼梯(滑梯)扶手上, 健侧手臂抱住树干或抓住楼梯(滑梯)扶手立柱等支撑物, 然后患侧上肢稍用力向下沉肩关节尽量使腋下靠近枝干或楼梯(滑梯)扶手, 随着身体逐渐前移, 患侧手掌延支撑物斜面向前上攀爬, 加大患侧上肢上举角度, 感觉以无痛为宜。坚持30 s, 然后慢慢放下患侧手臂, 放松30 s, 再重复抬起下压患侧上肢的动作20次为一组, 这一步为了锻炼患肩的外展和外旋功能。第三步:双上肢吊杆训练, 利用小区的健身器械攀爬杠或树木的横枝, 从患侧手臂可以抓住的高度开始锻炼, 双手握住横杠(横枝)下蹲, 坚持30 s, 复位放松30 s, 再重复动作20次为一组, 这一步利用躯干重心下移牵伸肩部软组织, 使肩关节活动范围得到改善。经过4个多月的康复锻炼, 患者患侧肩关节疼痛消失, 活动正常, 手臂前屈、内收、平搭对侧肩关节, 后伸、内旋手至T₁₂棘突, 外展上举达到180° , 采用Constant-Murley肩关节功能评分标准(调整后总分75分)进行评分为71分。随访5年患者双侧肩关节功能均正常, 未出现冻结肩复发及健侧罹患冻结肩。

冻结肩 (frozen shoulder)是一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎, 表现为肩关节周围疼痛, 肩关节各个方向主动和被动活动度降低^[2]。肩关节活动减少, 尤其是上肢长期靠在身旁, 垂于体侧, 被认为是冻结肩主要致病因素^[3]。动物实验已经证实将狗的一侧前肢制动, 随制动时间的延长, 关节活动度减少, 关节容积减小, 关节内压升高, 同时病理学观察显示滑膜细胞及血管增生, 关节囊和肩胛下滑囊粘连^[4]。由于置管后医师重点告知的是手臂不可大幅度运动、提重物等等, 以免造成导管脱出, 患者在留置PICC期间, 输注化疗药物阶段, 上肢处于相对制动状态, 活动较少。非治疗阶段, 本例患者因害怕上肢大幅度活动会导致导管脱出, 影响后续治疗, 尽量减少置管侧手臂的活动幅度及活动频率, 虽然每天能够使用置管侧手臂完成进食, 洗漱等日常活动, 但时时处处小心谨慎, 活动时, 尤其是上臂尽量贴近体侧, 运用前臂完成日常活动, 即指、腕、肘关节活动正常, 肩关节活动减少, 不活动时置管侧手臂基本是贴在体测, 结果就是患者肩关节活动度减少, 关节容积亦减小, 关节内压升高, 是造成关节囊和肩胛下滑囊粘连的重要因素。同时癌症患者普遍存在心理障碍, 主要表现为焦虑、抑郁、绝望^[5], 其中40%的癌症患者存在抑郁, 13%~33%的癌症患者存在焦虑^[6], 而心理因素被认为是冻结肩发病原因之一^[7], 焦虑、抑郁心理、冷漠、感情压抑等心理因素与冻结肩的发生有一定的关系^{[3, 8]}。Hutchinson等^[9]发现使用合成的基质金属蛋白酶抑制药的胃癌患者中出现冻结肩, 基质金属蛋白酶缺乏可能与冻结肩有关, 本例患者用药情况不明, 如果使用过基质金属蛋白酶抑制剂的癌症患者则更易患冻结肩。

首先进一步补充、完善健康教育的内容, 为患者提供个性化的、系统的、有针对性的健康教育, 指导患者做出正确的行为选择, 消除或减轻影响健康的危险因素。在告知过度活动有导管脱出的风险, 同时还需要告知患者留置PICC有并发冻结肩的风险, 指导患者可用置管侧的上肢进行一般性日常活动, 如进食水、穿衣、刷牙、洗脸、打字上网等。增加指导患者置管侧手臂活动内容, 告知患者这样的活动不会使PICC脱出, 消除患者忧患心理。置管侧手臂避免长期靠在身旁, 垂于体侧, 可以做弯曲活动, 但动作不要过猛, 适量进行置管侧肩关节的外展、后伸、内旋、外旋锻炼, 经常进行耸肩、旋肩运动, 预防冻结肩, 要教会置管患者肩关节外展、后伸、内旋、外旋等动作及动作幅度, 一般外展60° ~90° , 后伸、内旋屈肘拇指可触及T₁₀棘突以下, 不可以做引体向上, 不可以提3 kg以上的重物。 临床应加强对留置PICC患者手臂活动情况的观察, 特别是使用基质金属蛋白酶抑制药的癌症患者, 可以利用更换敷料前观察置管侧上肢的外展、后伸、内旋、外旋情况及患者主诉肩关节是否有隐痛, 对于一些不能进行上肢主动运动的患者, 医师可以按照下面方式定时进行肩关节被动运动:一手固定PICC敷料处, 一手握住患者置管侧手掌, 缓缓将上肢外展至90° 为宜, 同时观察患者反应, 询问患者感受; 然后协助患者侧卧, 置管侧肢体在上, 一手固定PICC敷料处, 一手患者置管侧手, 缓缓将上肢后伸、内旋屈肘拇指触及T₁₀棘突以下同时观察患者反应, 询问患者感受; 最后患者平卧位, 患侧肘关节屈曲90° 并紧贴在体侧, 同时尽力向外推患侧手, 达到最大限度时维持片刻, 以上锻炼2次/d, 每次各活动10次。患者带管回家时, 要做好离院宣教, 对不能进行上肢主动运动的患者, 应教会家属进行肩关节被动运动方法。

其次尊重理解患者, 耐心向患者讲述心理因素对人体免疫功能的重要性, 稳定情绪, 配合治疗。安排 癌症义工人员是指至少康复3年以上的癌症患者, 也就是常说的“ 老癌” , 他们的“ 现身说法” 对癌症患者的心理支持有着不可小觑的作用, 会给癌症患者带来生存的希望, 癌症患者的心理状态和认知程度有明显改善, 负性情绪得到缓解, 有了学习的榜样, 抗癌的信心和斗志得以增强^[10]。通过社会支持能够缓冲压力的影响来调整心理康复与压力之间的关系, 从而能够降低患者的焦虑、紧张及沮丧的心理^[11], 家庭成员应多关心、陪伴患者, 耐心倾听患者的感受, 用语言及行动让患者感到温暖, 消除患者的顾虑, 排解患者心理痛苦, 同时积极创造有利于康复的家庭环境, 让患者有归属感。朋友、同事时常对患者的探访, 倾听患者诉说疾病感受, 可以使患者消除孤独、寂寞感, 同时给患者带来一些癌症患者康复的事例, 用正能量给予患者战胜癌症的信心, 减轻、缓解癌症患者的恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反应。 互联网正以前所未有的速度潜移默化地渗透到我们生活的各方面, 很多癌症康复患者, 其中很多曾是癌症晚期患者, 他们把自己的抗癌过程与经验以博客、微博、论坛发帖等形式在互联网上发布, 这些抗癌经历与精神, 也会成为鼓舞癌症患者信心与决心的动力, 鼓励癌症患者及家属充分理性地利用好强大的网络资源, 向榜样学习, 减轻、缓解癌症患者的恐惧、焦虑、抑郁等不良心理反应。

对已经发生冻结肩的患者要进行个性化训练指导, 除了做好心理指导外, 指导患者进行改良的“ 爬墙” 运动训练是非常关键的康复措施, 常规的爬墙运动训练方式是患者面对墙壁, 距墙一臂距离, 伸直手臂, 手掌贴在墙壁, 随着手指向上攀爬, 经过改良的“ 爬墙” 运动训练方式是身体充分利用支撑来减轻重力作用, 包括患侧下肢及躯干的倚靠, 及对患侧上肢的支撑, 能够充分节省患者体力, 随着身体逐渐前移, 患侧手掌延支撑物斜面向前上攀爬, 加大患侧上肢上举角度, 同时利用患侧上肢的支撑平面沉肩下压, 有效的恢复肩关节的活动度和肌肉收缩能力, 而恢复肩关节的活动度和肌肉收缩能力是治愈冻结肩的关键; 改良“ 爬墙” 除了节省患者体力外, 还有一个重要的原因, 这种方式的“ 爬墙” 不易引起肩关节的疼痛, 还更容易牵伸肩关节, 从而改善肩关节的活动度, 疼痛也是一种伤害刺激, 爬墙引起明显的疼痛反而会加重对肩关节的损伤, 虽然一时加大了关节活动度, 对长远恢复来说反而不利。改良“ 爬墙” 不易引起疼痛, 节省体力, 改善肩关节活动度效率更高。对于刚刚经过手术、放化疗的癌症患者或者其他肌力、肌肉耐力差的患者来说不失为一种比较安全和相对舒适的有效治疗方法。

冻结肩患者可产生长期持续的疼痛和肩关节功能障碍, 引发生理和心理双重不适^[12], 严重影响患者的正常生活和工作。早干预, 早预防留置PICC致冻结肩的发生, 提高癌症患者的生活质量。改良的“ 爬墙” 运动训练方式, 对患者的训练效果良好, 不但适用于罹患冻结肩的癌症患者, 同时对其他年老体弱的冻结肩患者同样适用, 有一定的临床应用价值。