连枷胸的治疗重点是肺挫伤及胸廓稳定性, 处理合并伤及并发症^[3]。对于浮动胸壁的固定方法较多, 多数学者认为, 手术内固定对减少连枷胸的机械通气时间、ICU时间、机械通气相关并发症等方面有明显作用^[4]。因此, 对肋骨断端实施手术内固定已成为连枷胸治疗的主要趋势。

目前, 连枷胸手术治疗的时机仍有争议^[5], 尤其是对于没有急诊手术剖胸探查指征的争议较大。笔者体会, 对于连枷胸严重、反张呼吸明显, 特别是合并严重肺挫伤的患者, 宜早期手术治疗。这类患者虽然可通过胸部加压包扎、肋骨悬吊外固定等方法控制反张呼吸, 早期可以维持血氧饱和度在正常范围, 但部分患者不可避免的会因胸廓体积减少、呼吸运动受限、疼痛、肺水肿等原因出现呼吸困难, 并最终发展为ARDS, 需长时间的机械通气治疗。本研究结果发现, 非手术治疗组呼吸机使用时间显著高于手术治疗组, 并导致ICU时间和总住院时间延长, 可以提示早期手术治疗能显著减少呼吸机使用时间及住院时间。原因:(1)早期手术迅速稳定浮动胸壁, 恢复胸腔容量, 减轻呼吸时的疼痛, 有利于呼吸功能的恢复; (2)胸部伤情的快速稳定, 便于及时治疗其他合并伤, 如需手术治疗的四肢骨折等。因此, 对于严重的连枷胸患者, 应尽早手术治疗。

在减少并发症方面, 通过早期手术可以严格止血, 彻底清除胸腔内积血, 从而有效预防凝固性血和胸腔内感染, 并修补破损的肺组织, 利于肺组织复张。而非手术治疗患者, 虽行胸腔闭式引流治疗, 但由于自主呼吸潮气量较小、咳嗽乏力、无法早期下床活动等因素, 大多存在引流不畅、长期肺不张等情况, 导致各类呼吸系统并发症的发生。本研究中, 非手术治疗组32例不同程度地发生了脓胸、肺部感染、肺不张等呼吸系统并发症, 36例存在胸廓塌陷、畸形, 手术治疗组仅有4例发生胸廓塌陷, 6例发生呼吸系统并发症, 两组相比差异有统计学意义, 表明早期手术治疗能够有效减少并发症的发生。

在连枷胸内固定手术方式的选择上, 微创化已是必然趋势^[6]。笔者的体会是:(1)单孔胸腔镜手术就可以完成探查、止血、肺修补及肋骨固定等手术操作; (2)微创手术对患者内环境的影响小, 既是急救手术, 同时也是确定性手术, 能够改善救治效果, 这也是损伤控制复苏理论在创伤性连枷胸救治中的应用^[7]。为做到手术微创化, 本研究的做法是术前行胸部CT+全肋骨三维重建, 全面了解肋骨骨折的部位、数量、错位程度等具体情况, 选择对胸壁支撑作用大、错位明显的腋段及前胸壁骨折进行固定, 尽可能减小手术范围, 减小手术创伤。术中仅对需要固定的肋骨, 要做到解剖游离肋间血管神经, 并彻底剥离断端骨膜后再行内固定, 避免肋骨环抱器对肋间血管神经的压迫, 减少术后发生顽固性肋间神经痛。术中不宜任意扩大内固定肋骨的数量和作过多的胸壁剥离, 尽可能减少手术创伤。术后可行短时间呼吸机正压辅助呼吸, 可促进肺复张, 减少术后肺不张发生。

总之, 本研究对严重创伤性连枷胸的治疗进行了一定的探讨, 认为早期微创手术内固定治疗比非手术治疗使患者临床获益更多。下一步仍需不断积累病例数量, 总结救治经验, 从而制定出更优化的救治方案。