患者, 女性, 21岁, 因“ 突发右下腹痛1 d, 加重半天” 于2017-05-02就诊于当地县医院, 疼痛局限于右下腹, 无放射痛, 其他部位无明显感觉, 且呈持续性钝痛, 诊断为肠痉挛。于2017-05-04转诊另一家医院, 查血常规, 提示白细胞15.02× 10⁹/L, 中性粒细胞比例71%, CRP 214 mg/L, 大便无异常, 诊断为急性肠炎, 静脉输入头孢类抗生素, 疼痛无好转, 无恶心呕吐, 后出现发热, 体温最高38.7 ℃。

于2017-05-05转诊于本院, 腹部B超提示急性化脓性阑尾炎。外科查体情况:腹平坦, 未见肠型及蠕动型, 腹肌紧张, 下腹部叩诊鼓音, 肝肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性, 压痛、反跳痛阳性, 右下腹为著, 下腹部叩诊鼓音, 未扪及包块, 叩诊鼓音, 无恶心呕吐, 无咳嗽咳痰, 大小便正常, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心脏听诊未闻及病理性杂音, 右下腹压痛阳性, 反跳痛阳性, 结肠充气试验阳性, 肠鸣音弱, 约2次/min。查体数据:体温38.8 ℃, 心率89 次/min, 血压 118/73 mmHg。化验结果:血常规白细胞12.55× 10⁹/L, 中性粒细胞比例87.07%, 腹腔B超提示腹腔胀气较多。根据上述情况, 本院综合分析, 初步诊断:腹痛原因待查:(1)急性阑尾炎; (2)腹膜炎。在前期治疗的基础上, 先期给予消炎抗菌等对症治疗后, 右下腹痛未见明显好转, 且有加剧趋向, 饮食进水渐困难, 遂收住入院, 急症手术见:腹腔中量脓性渗液, 量约150 ml, 大网膜远端下移, 阑尾位于盲肠下位, 长约9 cm, 粗约1.4 cm, 表面充血水肿, 有脓苔附着严重, 未见穿孔, 行阑尾手术切除术; 并继续探查腹腔, 排除其他疑似病症, 距回盲部约25 cm处可见一Meckle憩室(图1), 大小约为12 cm× 1.4 cm, 钳夹、切断憩室, 残端4-0线行肠管全层缝合, 1-0丝线包埋, 查无出血后, 依次关闭腹腔, 手术结束。

图1

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	图1 急性化脓性阑尾炎伴发Meckle憩室炎

术后病理显示:(1)慢性阑尾炎急性发作; (2)回肠病变符合肠憩室炎。患者术后恢复良好, 右下腹疼痛逐渐消失, 饮食恢复正常, 其他化验结果趋向正常指标, 病愈, 拆线出院。

Meckel憩室是末端回肠壁上的指状突出物, 为卵黄肠管部分未闭所遗留下来的一种先天性畸形。在胚胎早期, 中肠与卵黄囊之间原有卵黄肠管相连接, 于胚胎第5~6周, 近脐端卵黄管先闭合, 形成纤维条索后逐渐消失, 中肠与脐完全分离。若卵黄管未完全闭合, 与回肠相通, 则形成回肠远端憩室, 即Meckel憩室^[1]。Meckel憩室无并发症时, 无临床症状。当发生并发症时, 可以导致肠梗阻、憩室出血、憩室炎、憩室穿孔。尤其是导致憩室炎时, 不易与阑尾炎鉴别, 出现右下腹疼痛、压痛、腹肌紧张, 还可伴有呕吐、发热、血白细胞计数增高等。并发症的发生率为15%~30%, 憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症, 此种病例憩室颈狭小, 引流不畅。Meckel憩室可发炎或合并溃疡穿孔, 因其位置靠近阑尾, 故其症状与阑尾炎相似, 因此在临床上应注意对两者的鉴别诊断^[2]。本例憩室的形状则酷似阑尾, 不加甄别, 难以确诊。憩室无系膜附着, 在腹腔内无固定位置, 如位于右上腹, 常误诊为胆囊炎; 位于右下腹, 类似阑尾炎, 如在阑尾旁发生炎性反应, 可穿孔形成憩室阑尾瘘。

Meckle憩室是常见的消化道畸形, 憩室一般位于回肠末端, 距回盲部10~100 cm回肠系膜对侧, 呈圆锥形, 基底较宽, 口径与肠管相等或稍窄, 顶端尖细; 憩室也有管状形态, 基底较窄, 酷似阑尾, 所以极具迷惑性。以上两种憩室形态不一、大小不一, 临床发现, 最短者只有0.5 cm, 最长者可达15 cm, 一般为3~5 cm, 憩室的顶是游离的, 但有时也有一索带与脐相连^[3]。单纯性的麦克尔憩室一般不引起临床症状, 一旦发生病理改变时, 可发生炎性反应、溃疡、出血、穿孔和肠梗阻等, 并伴有疼痛不适、食欲不振等不同的临床表现, 极易与阑尾炎、腹膜炎、胃肠疾病等常见病混淆, 诊断比较困难, 一般可在钡剂检查或术中探查明确诊断。

Meckle憩室引起的表面症状、体征特点与一般的肠梗阻或阑尾炎相似或基本一致, 因此在诊断上具有极大的迷惑性。术前依靠传统检查手段做出正确诊断仍很困难, 要做出准确判断, ⁹⁹Tc扫描检查有助于诊断, 经静脉注射⁹⁹Tc, 每隔15 min扫描一次, 连续观察1~3 h, 腹部可见有异常放射性堆积区, 这个堆积区就是Meckle憩室^[4]。Meckle憩室并发症靠单纯药物治疗, 只能缓解不能根治, 只有手术治疗才能彻底治愈。手术中根据憩室的形状、大小、病理变化, 以及附着部回肠的病变, 可进行憩室切除, 或部分病变回肠切除, 才能治愈憩室病症。

临床上, 较大Meckle憩室炎伴发急性阑尾炎同时发生的情况较为少见, 因此, 我们在切除阑尾的同时, 应常规探查距回盲部10~100 cm的回肠才不致误诊^[5]。现在腹腔镜探查的应用可帮助确定诊断或辅助治疗, 起到事半功倍的效果。