达芬奇外科手术机器人系统出现于20世纪末, 其一出现就被美国食品药物管理局批准于临床使用, 且不断迅速发展、更新换代。目前, 已进化发展到第4代。它是世界上应用最广泛、最成功、最高水平的手术机器人系统^[17]。2012年达芬奇机器人手术例数报告45万例, 此后, 例数逐年增加。在美国, 达芬奇手术机器人非常普及, 有多达2200台, 甚至包括一些社区医院。在中国, 自从第一台达芬奇手术机器人在解放军总医院装机以来, 已有10年。然而, 目前中国大陆的机器人数量仅有63台。尽管它在世界上被持续的认可, 但使用率依然很低。造成这种现象的原因很多, 例如, 较长的认证时间, 昂贵的设备价格及手术费用, 医保未纳入, 特殊的医疗环境等。地区的医疗水平可在一定程度上通过达芬奇机器人的装机数量反映出来。

达芬奇外科手术机器人系统是一种高智能化的操作平台。它的设计理念是通过微创的途径, 执行复杂的外科操作。相比于传统的腹腔镜手术, 达芬奇机器人有着明显的优势: 3D高清视频技术可以保证器官组织成像及定位更准确, 为外科医师提供了一个可靠的视觉保障; 通过控制台操作机械臂, 操作模式基于开腹的手术模式; 镜头可以灵活拆卸, 可以在不同的角度进退及旋转, 以获取更宽广的手术视野; 更小、更柔和的机械手套与手腕完美结合, 可以提供外科医师一个难以想象的同步流畅操作; 较长的机械手臂使医师能够享受更广的手术范围^[18]。

1.3.1 较高的体位要求 达芬奇机器人在手术体位摆好后, 不可随意移动。任何体位的改变都会造成机械臂或患者的损伤。因此, 一旦手术开始, 体位就同时固定下来, 如果需要变换体位, 需将机械臂全部拆卸下来^[19]。

1.3.2 缺少触觉反馈 机器人系统缺少力度的传导及触觉反馈。目前, 技术水平还不足以实现传感器将力通过机械臂传导至操作台。机器人手术中缺乏触觉反馈非常明显, 特别是对于机器人操作经验少, 无法有效掌握手术力度, 以至于造成缝合断裂、撕裂, 甚至在手术过程中会造成严重并发症^{[20, 21]}。

1.3.3 主刀和助手的沟通受限 因为机器人操作台和控制台之间有一定的距离, 加之双方术中交流明显少于开腹手术中主刀和助手之间的沟通, 有可能存在一定的障碍。因此, 机器人对团队合作的默契度, 要求更高^[22]。

1.3.4 价格昂贵 达芬奇机器人之所以价格高, 有其设备方面的原因。但通常被认为是其生产商(直觉外科公司)通过收购竞争对手和专利保护等手段在这一领域形成垄断。由此, 医疗机构失去了主动议价, 只能接受公司的高价^[22]。当然, 这一高价也不可避免地转嫁到了患者身上, 很多患者因此而拒绝接受机器人手术治疗。

高清图像的呈现, 全方位的自由度及人体工程学的优势, 导致机器人系统的崛起。自从2003年起, 越来越多的机器人胰十二指肠切除术被报道。同时, 已经有大样本的中心对各种临床数据在开腹胰十二指肠切除术、腹腔镜胰十二指肠切除术、机器人胰十二指肠切除术及腹腔镜联合机器人杂交胰十二指肠切除术的差异性开始调查研究。周宁新^[23]在2010年的研究报道指出, 机器人胰十二指肠切除术的手术耗时要长于开腹手术, 但是在出血量、卧床时间、并发症及出院时间, 要明显短于开腹手术。一项国家级的调查报告指出:在完整切除率、淋巴结清扫率、30 d内重返入院率方面, 胰十二指肠切除术在机器人、腹腔镜及开腹手术中无差异。但在缩短住院时间方面, 机器人、腹腔镜明显优于开腹^[24]。然而, 机器人胰十二指肠切除术还是有很多难点。一项调查研究发现, 在做完20台机器人胰十二指肠切除术后, 学习曲线在出血量和中转开腹率方面会明显进步; 做完40台后, 胰瘘率会下降; 做完80台后, 手术时间会缩短。但是总体的学习曲线还是比开腹胰十二指肠切除术长很多^[25]。

胰十二指肠切除术可以分为三种类型:(1)可切除的:没有远处转移; 影像学无肠系膜上静脉或门静脉受侵犯; 影像学无腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉受侵犯。(2)可能切除的:无远处转移; 肠系膜上静脉或门静脉局部受侵犯, (狭窄、扭曲或堵塞)但其近端和远端正常, 切除和重建的可能; 胃十二指肠动脉或肝动脉局部受侵犯, 腹腔动脉不受侵犯; 肠系膜上动脉受侵犯但是受侵角度不超过180° 。(3)不可切除的:有远处转移; 肠系膜上动脉受侵犯超过180° ; 腹腔动脉受侵犯; 肠系膜上静脉或门静脉受侵犯, 切除及重建不可能; 腹主动脉或下腔静脉受侵犯。对于胰十二指肠切除术, 肿瘤根治性治疗的关键是胰腺周围淋巴结的清扫和胰腺钩突的整块切除。而机器人胰十二指肠切除术在这两个方面持续的接近于开腹胰十二指肠切除术。甚至在某些情况下, 机器人在暴露门静脉后方更准确可靠, 从而保证切除过程更精细和安全^[26]。目前, 一些中心的机器人胰十二指肠切除术并不严格受限于“ 可切除的” , 对于“ 可能切除的” 病例也是不断地被报道, 特别是伴随血管重建的整块切除病例^{[15, 16, 27, 28]}。

血管重建可分为静脉血管重建及动脉血管重建, 在胰十二指肠切除中, 最常见到的就是门静脉系统血管切除重建, 其次是肝动脉系统血管切除重建。重建方式又大致分为, 单纯切除修补缝合(门静脉多见), 切除后端端及端侧吻合, 补片及人工血管吻合。受制于机械臂数量及非直观操作, 机器人胰十二指肠切除术伴任何方式的血管重建可以说都比开腹难度要大, 有些甚至会出现危急情况, 以至中转开腹。但是, 机器人血管重建较腹腔镜优势明显。机器人伴随血管切除的手术并不是无风险的, 有两个荟萃分析的回顾性研究发现, 对于有血管受侵的胰十二指肠切除术, 是否行血管切除重建, 在发病率、病死率和生存结果之间没有什么不同^{[29, 30]}。然而, 伴随与不伴随血管重建的胰十二指肠切除术相比, 围术期病死率却5倍于后者^[31]。

机器人胰十二指肠切除术是可行且安全的, 但它要求术者有丰富的外科手术技巧和机器人手术作为保障。此外, 关于机器人胰十二指肠切除术的围术期管理和肿瘤预后的大样本长期随访调查, 仍需要我们深入研究。