32例中, 男14例, 女18例, 年龄12~75岁, 平均48岁。32例均表现为突发剧烈头痛伴不同程度的意识障碍。术前Hunt-Hess分级:Ⅱ 级8例, Ⅲ 级16例, Ⅳ 级6例, Ⅴ 级2例。术前一侧瞳孔散大6例, 双侧瞳孔散大1例。

32例均行头颅CT检查, 表现为外侧裂区血肿伴蛛网膜下腔出血, 血肿量20~55 ml。31例行头颅CTA检查确诊为MCAA, 15例行全脑DSA检查。1例术前出现脑疝的患者在外院只行头颅CT检查示基底节区血肿, 未来得及行头颅CTA或DSA检查, 术前高度怀疑大脑中动脉瘤破裂出血, 直接行开颅血肿清除, 探查发现MCAA并夹闭之。动脉瘤大小:直径≤ 5 mm 10例, 6~10 mm 14例, 11~25 mm 6例, > 25 mm 2例。同时合并前交通动脉动脉瘤2例, 后交通动脉动脉瘤2例。动脉瘤部位:大脑中动脉主干3例, 分叉部28例, 远端1例。

所有患者均急诊在全麻下神经电生理监测下行额颞开颅血肿清除并动脉瘤夹闭术。根据血肿的部位先切开颞上回或额下回, 清除部分血肿, 待脑压下降后, 再经侧裂近端依次打开视神经池、颈动脉池和外侧裂池底部释放脑脊液降低脑组织张力, 由颈内动脉向远端探查大脑中动脉主干、M1段、分叉部及M2段, 寻找并夹闭动脉瘤。但血肿清除不要过多, 尤其是靠近动脉瘤部位的血肿, 不要过早清除, 否则在没有分离显露好载瘤动脉前, 动脉瘤提前破裂出血而导致被动局面。若清除部分血肿后脑压仍高, 脑组织肿胀明显, 可行侧脑室穿刺放液降低颅内压, 尽可能避免强行牵开额颞叶。若术中出现神经电生理监测指标的异常改变, 立即采取撤除临时阻断夹、调整动脉瘤夹或减轻脑组织的牵拉等措施, 尽可能使监测指标恢复正常(图1)。若术中动脉瘤一旦破裂出血, 一定要沉着冷静, 用大号吸引器或双吸引器吸净破口处出血, 迅速用动脉瘤夹临时夹闭破口处, 或用临时阻断夹阻断大脑中动脉M1段控制出血, 再分离夹闭动脉瘤。

图1

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	图1 破裂大脑中动脉动脉瘤伴发血肿显微手术中神经电生理监测图

颅内动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血, 但合并颅内血肿者亦不少见。患者均表现为突发剧烈头痛伴不同程度意识障碍。MCAA 80%位于大脑中动脉分叉部, 其破裂出血后常形成额叶或颞叶血肿, 出血量大, 占位效应明显, Hunt-Hess分级较高, 病情多较重, 进展快, 易发展为脑疝, 致残率及致死率较高, 预后较差。Shimda等^[7]对47例MCAA合并血肿的患者回顾性分析发现, 在出血24 h内清除血肿并夹闭动脉瘤, 其中25例效果较好, 18例术后死亡。本组32例中, 23例手术效果较好, 2例死亡。因此, 一旦头颅CTA检查确诊为MCAA破裂合并血肿的患者, 或头颅CT检查高度怀疑MCAA破裂合并血肿的患者, 不管Hunt-Hess分级如何, 只要病情允许, 均应尽早手术清除血肿并夹闭动脉瘤。MCAA破裂合并血肿易误诊为高血压外囊出血, 特别是有高血压病史者, 极易误诊为高血压脑出血, 应注意鉴别, 高血压脑出血时头颅CT检查多表现为基底节区脑实质内出血, 易破入脑室, 很少合并蛛网膜下腔出血, 而MCAA破裂出血形成血肿者, 头颅CT检查均可见到蛛网膜下腔出血, 术前仔细阅片, 可以鉴别。对头颅CT检查怀疑有MCAA破裂出血合并血肿的患者, 可行头颅CTA检查, 以明确诊断^[8]。CTA检查可以发现直径大于2 mm的动脉瘤, 诊断符合率达94%~98%, 具有无创、快捷、可显示动脉瘤与临近血管结构三维关系等特点, 可作为破裂动脉瘤的首选检查方法^{[9, 10, 11]}。

大脑中动脉瘤通常具有复杂的形态结构, 如瘤颈较宽、形状不规则和周围毗邻重要分支血管等, 大多数患者适于开颅手术夹闭动脉瘤。

3.2.1 手术入路 一般采用额颞开颅, 翼点或扩大翼点入路, 通常有三种途径分离夹闭动脉瘤, 即外侧裂内侧途径、外侧裂外侧途径及经颞上回或额下回入路, 对MCAA破裂出血合并血肿的患者, 更适合经颞上回或额下回入路, 先清除部分血肿后, 使脑压下降, 可减轻对脑组织的牵拉, 便于寻找和夹闭动脉瘤。根据动脉瘤及血肿的位置, 一般采取多种途径联合应用。

3.2.2 术中注意事项 在夹闭动脉瘤前不要彻底清除血肿, 否则动脉瘤提前破裂出血, 导致被动局面, 应首先分离、显露出载瘤动脉; 对宽颈动脉瘤、分叶状较复杂动脉瘤, 需用多个动脉瘤夹塑形后夹闭。若需临时阻断载瘤动脉, 一般阻断时间不应超过10 min, 若需长时间阻断, 应采用间歇阻断法, 且阻断的位置应在豆纹动脉发出的远侧。大脑中动脉与穿支血管关系密切, 术中应仔细分离动脉瘤瘤颈, 防止术中误夹穿支血管导致脑梗死。术中要注意选择合适的动脉瘤夹, 在放置动脉瘤夹时, 应避免载瘤动脉和M2段分支血管的狭窄及扭曲。对术前发生脑疝及脑组织肿胀明显的患者, 术中应去除骨瓣减压, 使患者安全度过术后脑水肿关。

3.2.3 术中监测的价值 在动脉瘤夹闭术中我们采用体感诱发电位、运动诱发电位和脑电图联合实时监测脑功能, 若术中阻断载瘤动脉或误夹穿支血管时, 引起相支配区的脑组织缺血, 即会出现波幅的降低或消失, 提醒术者马上采取措施, 如撤除临时阻断夹或调整动脉瘤夹位置等, 使监测指标恢复正常, 可为术者的手术策略提供重要参考, 可以保证手术顺利进行。如术中采取微血管多普勒超声、术中荧光血管造影等多种监测手段, 效果更为可靠。

总之, MCAA破裂出血合并血肿的患者, 临床症状较重, Hunt-Hess分级较高, 致残率及病死率较高, 预后较差。3D-CTA是诊断MCAA破裂出血的快捷、无创、准确率高的方法。在神经电生理监测下尽早行开颅血肿清除并夹闭动脉瘤, 可提高疗效, 改善患者生存质量。