(1)头盆不称:临产后胎头衔接受阻, 造成胎头仰伸, 当极度仰伸时形成面先露; (2)经产妇、悬垂腹:使胎背向前或与枕骨成同一方向, 故胎儿颈椎与胸椎仰伸; (3)先天畸形; (4)脐带绕颈或脐带过短, 使胎头俯屈困难; (5)胎膜早破、宫缩过强等致胎头俯屈不良; (6)早产儿衔接时胎头尚未良好俯屈, 临产后可能发生面先露^[3]。Arsene等^[4]认为, 胎儿姿势引起子宫张力的变化是面先露的可能诱因。笔者回顾文献[5, 6, 7, 8]的59例中, 66%(38例)头盆不称, 22%(13例)经产妇^{[5, 6, 8]}, 5.08%(3例)为早产儿^{[5, 7]}, 5.08%(3例)为脐带绕颈^{[5, 6]}。

本研究3例中, 2例头均未入盆, 考虑与头盆不称有关, 例1为经产妇, 且为悬垂腹; 例2为早产儿。笔者认为, 头盆不称占主要原因, 其次为经产妇。因此, 临床医师应重视临产前的检查, 如为经产妇更应考虑有面先露可能。

2.2.1 临床表现 产程图可见潜伏期和(或)活跃期延长, 继发性宫缩乏力, 活跃期停滞等。

2.2.2 查体 (1)腹部检查:胎体伸直, 宫底位置较高。颏前位时, 耻骨联合上方胎头轮廓不清或触不及, 腹前壁可触及胎儿肢体。颏后位时, 耻骨联合上方可触及胎儿枕骨粗隆与胎背明显凹陷。(2)阴道检查:可触及高低不平, 软硬不均的颜面部^[3]。

2.2.3 超声检查 表现为颈椎反屈, 脊柱的S形特点。Lau等^[9]支持这一观点, 并建议在临床第一产程超声检查中使用。本文回顾文献病例中, 均为阴道检查发现。本研究3例均为阴道检查发现。笔者认为, 阴道检查在诊断胎儿面先露中起决定作用。

颏前位时, 如胎儿不大、产力良好、胎心正常, 可能经阴道自然分娩, 但多有产程延长。如果出现活跃期延长, 经积极处理仍不好转, 并有滞产倾向时, 应放宽剖宫产指征。进入第二产程, 如出现继发性宫缩乏力, 第二产程延长, 可用产钳助产, 会阴切开要足够大。颏后位时不能经阴道分娩, 一经确诊立即剖宫产。颏横位, 可纠正胎位, 如无法至颏前位需剖宫产术终止妊娠^[2]。笔者回顾病例中, 59例中17例(29%)颏前位14例经阴道分娩^{[5, 6, 8, 10]}, 其中1例使用低位产钳助娩, 3例剖宫产中, 1例出现不完全子宫破裂^[11]; 颏横位6例(10%)中, 1例经阴道分娩^[6], 5例手法复位失败^[5], 均经剖宫产术。其余均为颏后位, 经剖宫产术助娩。

本研究颏前位1例, 因伴胎心异常, 行剖宫产术。2例均为颏后位, 行剖宫产术助娩。笔者体会:(1)胎儿面先露诊断要把握好时机, 尤为宫口开大3~5 cm时, 行阴道检查; (2)如临床上遇到头盆不称, 宫底过高, 经产妇及产力过强的孕妇要高度警惕; (3)要明确处理原则, 对于颏后位是不能经阴道分娩的, 对于颏前位, 如胎心无异常, 可阴道试产。目前我国全面放开二胎政策, 我院二胎分娩率明显增加, 仍不能放松对二胎胎位异常的识别。面先露虽然发生率不高, 但在临床工作中, 产科医师要高度认识, 做到早期诊断, 果断处理, 减少母婴并发症的发生。