患者, 女, 30岁, 主因“ 反复腰痛伴血尿4年余, 加重5个月” 入院。4年前因晨起腰背部僵硬伴疼痛, 同时伴间断膝关节疼痛, 就诊于当地医院, 诊断为“ 强直性脊柱炎” , 当时化验尿常规:蛋白(-), 潜血(+), 未重视。此后多次复查尿常规示蛋白阴性, 潜血波动(+~++)。入院前5个月劳累后出现浓茶色肉眼血尿, 就诊于当地医院, 血压120/70 mmHg, 尿常规:蛋白(2+), 潜血(3+); 诊断为“ 慢性肾炎” , 为进一步诊治就诊于我院。入院查体:血压120/80 mmHg, 贫血貌, 睑结膜苍白, 双侧4字征(-), 双膝关节压痛(+), 双下肢无水肿。C-反应蛋白0.78 mg/L; 血红蛋白116 g/L; 白蛋白37 g/L, 肌酐50 μ mol/L, 尿素6.68 mmol/L, 尿酸274 μ mol/L; 免疫球蛋白+补体:免疫球蛋白A 2.71 g/L, 补体C4 0.42 g/L; 蛋白电泳:α ₂球蛋白13%; 人类白细胞抗原(HLA-B27):(+); 自身抗体谱、ANCA、抗GBM、风湿3项、肝炎6项、凝血4项、性病两项均正常; 尿常规:蛋白2+, 潜血3+, 红细胞1260/μ l; 相位差镜检红细胞:RBC满视野, 大小不一, 可见面包圈及棘红细胞; 24 h尿蛋白定量1.64 g; 骶髂关节CT:双侧骶髂关节构成诸骨面粗糙, 关节间隙模糊, 双侧髂关节面见虫蚀样骨质破坏, 以髂骨面为著, 周围软组织未见异常阴影; 双肾超声示:双肾声像图未见明显异常(左肾11.1 cm× 4.5 cm× 4.3 cm, 右肾10.6 cm× 4.7 cm× 4.9 cm)。入院诊断为:(1)慢性肾炎综合征; (2)AS。

入院后行肾穿刺活检, 肾穿病理回报:免疫荧光:IgG(-), IgA(3+), IgM(-), C3(3+), C1q(-), FRA(-), IgG1(-), IgG2(-), IgG3(-), IgG4(-), 系膜区为主粗颗粒状沉积。光镜:28个肾小球, 其中4个肾小球缺血性硬化。肾小球轻度系膜细胞增生及系膜基质增加, 伴节段性内皮细胞增生, 系膜区有嗜复红蛋白沉积, 2个大纤维细胞新月体, 1个大纤维新月体, 1个小纤维细胞新月体, 4个小纤维新月体, 2个节段性硬化, 伴球囊粘连。肾间质小灶状纤维化, 伴少量单个核细胞浸润及肾小管萎缩, 肾小管上皮细胞颗粒及空泡样变性, 少量肾小管上皮细胞刷状缘脱落、上皮细胞扁平及正常结构消失, 肾小动脉壁轻度增厚。电镜:可见肾小球系膜细胞和基质轻度增生, 系膜区、副系膜区团块状电子致密物沉积, 基底膜无明显病变, 上皮足突节段融合。肾小管上皮溶酶体增多, 肾间质淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生, 符合局灶增生性IgA肾病。病理诊断:局灶增生性IgA肾病, 伴节段性硬化病变。

治疗给予激素醋酸泼尼松片30 mg/d, 免疫抑制药环孢素软胶囊75 mg, 2次/d, 治疗3个月后复查尿蛋白定量由1.64 g降至0.57 g/24 h , 血肌酐稳定在50 μ mol/L(表1)。

表1

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表1 强直性脊柱炎合并IgA肾病患者治疗前后各项指标的变化 时间 尿红细胞 (个/μ l) 血肌酐 (μ mol/L) 血浆白蛋白 (g/L) 尿蛋白定量 (g/24 h) 入院 1260 50 37.0 1.64 治疗1周 1070 52 37.9 1.35 治疗1个月 462 48 39.4 1.22 治疗2个月 346 59 41.1 0.94 治疗3个月 127 54 42.3 0.57

表1 强直性脊柱炎合并IgA肾病患者治疗前后各项指标的变化

AS是一种自身免疫性疾病, 其突出特点是具有明显的遗传倾向及血清免疫学功能异常, 可以累及全身多系统, 出现虹膜炎、肺纤维化、肾损害等关节外表现。AS合并IgAN最早于1975年由Sisson等^[1]提出, 主要临床表现为血尿、蛋白尿、管型尿, 甚至肾功能不全。

AS合并IgAN的具体发病机制目前尚不明确。有研究认为可能和某些肠道致病菌的感染有关, 如克雷伯菌等抗原的某些氨基酸序列与HLA-B27分子抗原结合槽中的一些片段相同, 通过分子模拟机制诱发了针对HLA-B27分子的自身免疫反应, 导致了AS, 同时引起肠道黏膜分泌的IgA升高, 从而继发IgAN, 因而推测AS与IgAN实际上有着相同的发病基础, 可能同属HLA-B27相关性疾病^[2]。也有研究认为由于AS和IgAN患者血清IgA和IgA免疫复合物水平均会升高, 故AS和IgAN可能具有相同的免疫学特征。在血细胞及组织中, IgA和IgA免疫复合物的分解代谢与唾液糖蛋白受体和特异性IgAFc受体(CD89)有关, 而这两种疾病中均有CD89表达受损, 可以通过循环利用或降解不足来升高血清中IgA及IgA免疫复合物水平^[3]。IgA异常糖基化分子不稳定, 而异常糖基化的IgA亚群可能会影响肾脏系膜区IgA沉积和肾脏损害程度。

目前, AS合并IgAN的治疗尚缺乏统一的标准, 对于尿蛋白量少、肾功能正常者, 以治疗AS为主, 对于合并大量蛋白尿、肾功能异常以及病理类型较重者, 可考虑在免疫抑制剂基础上加用短期中小剂量激素治疗。文献[4]也报道, 采用生物制剂如抗TNF-α 抑制剂治疗AS合并IgAN, 疗效也得到充分肯定。对于疼痛症状明显的患者, 可根据病情适当给予非甾体类抗炎药及慢作用抗风湿药治疗。针对该患者临床及病理表现, 本例给予激素醋酸泼尼松片30 mg/d及免疫抑制药环孢素软胶囊75 mg, 2次/d, 随访3个月后24 h尿蛋白定量从1.64 g降低至0.57 g, 肾功能维持稳定。因此, 对AS合并肾脏损害患者, 应尽早诊断, 及时治疗, 注意保护肾功能, 动态监测肾功变化, 必要时行肾穿刺活检术明确肾脏病理类型, 能够更好的指导治疗及预后。