患者, 男, 52岁, 于2016-06无明显诱因出现吞咽疼痛、咽部异物感, 无咳嗽咳痰, 亦无饮水呛咳及吞咽困难等不适。2016-08-13出现间断咳嗽咳痰、痰中带血症状, 于8月15日来我院住院治疗。入院后喉镜检查显示:左侧舌根部肿物。头颈部磁共振显示:左侧舌根部至会厌部见不规则肿块, 肿块向内突出至右侧咽腔, 咽腔明显狭窄, 向外与左侧杓状会厌襞边界不清, 左侧会厌形态消失, 左侧会厌豀消失, 左侧梨状隐窝受累显示不清。舌根肿物活检穿刺病理显示:鳞状细胞癌, 临床分期cT3N2MOⅣ A期, 肿瘤局部晚期, 完全切除手术难度大, 术前行同步放化疗, 以期缩小肿物, 降低分期, 提高手术切除率。由于患者肿瘤位置的原因, 患者放疗和定位时平卧后肿瘤压迫, 同时肿瘤压迫咽腔导致分泌物在患者口鼻处出现引起呛咳, 加重患者心理紧张, 无法保持平卧姿势配合放疗。医师建议行气管切开, 及时进行定位及放疗, 但是患者认为气管切开手术可能带来形象和生活上的影响拒绝气管切开术, 经科室放疗专家讨论, 预先练习平卧姿势10 d, 如果仍然无法平卧配合放疗再行气管切开, 患者及家属表示接受并配合, 同时签署知情同意书。为了能够顺利完成放疗, 及时进行手术, 护士针对该患者的具体情况制定护理计划, 放疗前协助患者行平卧训练, 同时给予心理、饮食、皮肤、口腔等全面护理, 患者放疗期间能保持平卧配合放疗, 避免了气管切开, 在放疗后及时进行肿瘤切除术, 于2016-11完成放疗出院。

1.2.1 平卧训练

1.2.1.1 训练目标 训练目标是患者可以坚持平躺30 min无中断, 配合完成放疗。

1.2.1.2 训练方法 放疗前行放疗体位平卧训练共9 d, 前6 d在病房训练, 后3 d在放疗机房进行体位训练。前6 d将放疗调强室的体模取回病房, 根据放疗的体位要求进行情景模拟。患者平卧将体模置于放疗区头颈部, 同时密切观察患者的呼吸情况。每天佩戴体膜次数不少于3次, 第1天佩戴体膜平躺3~5 min/次, 第2天6~8 min/次, 循序渐进每次延长3 min。逐渐达到每次放疗所需要平卧的时间为30 min。由护士在床旁指导患者根据自身的病情状况来调整体位。

1.2.1.3 训练问题与应对 由于口鼻腔分泌物较多, 影响患者正常呼吸, 因此出现情绪紧张及不安, 且随时都会暂停训练。护理人员采取了以下措施:(1)主动解释清楚训练目标和训练过程中的注意事项, 解答患者疑问; (2)在多次训练后患者逐渐达到预期的效果时, 每次训练前由责任护士遵医嘱给患者进行10 min的雾化吸入, 彻底有效的排出口鼻腔内的分泌物, 从而减轻患者呛咳反应及误吸隐患; (3)每1次的训练都由护士全程陪伴, 以加强患者的信心, 缓解患者紧张情绪, 同时起到监督计划的作用, 也方便进行护理评估; (4)指导家属多关心患者, 使患者获得良好的心理支持。

1.2.2 心理护理 患者由于咽部不适无法配合放疗体位, 担心疾病进展产生悲观情绪。护士根据患者不同时期的心理状况, 给予相应的心理护理。入院时做好护理宣教, 耐心倾听, 解答患者的疑问, 评估患者的心理状况, 取得患者的信任。平卧训练期间, 责任护士全程陪护, 减轻患者的焦虑。放疗期间, 护士耐心的向患者及家属讲解放射治疗目的与注意事项, 多与患者进行交流, 使患者对医护人员及治疗方案充满信心。告知患者放疗期间可能出现的各种不适, 如口腔黏膜炎、皮肤破溃等, 让其有充分的思想准备。

1.2.3 饮食护理 针对该下咽癌放疗患者存在口腔黏膜炎、食欲差、吞咽困难等问题。指导患者采用高蛋白、高热量、易消化的半流质或流质饮食, 忌辛辣刺激性、坚硬食品, 少食多餐。放疗期间给予肠内营养乳剂, 静脉输注复方氨基酸、白蛋白、脂肪乳等静脉营养, 增强机体抵抗力, 预防感冒^{[4, 5]}。

1.2.4 口腔护理 入院后, 护士立即给予口腔卫生宣教, 指导患者使用软毛牙刷刷牙且动作宜轻柔, 饭后漱口, 防止损伤口腔黏膜。患者放疗第15次, 总剂量30 Gy时, 患者出现放射性口腔黏膜炎, 主诉咽痛、吞咽困难症状, 进食时疼痛加重等症状, 体征表现为间咽后壁出现散在溃疡, 黏膜充血红肿, 分泌物增多。遵医嘱指导患者饭后及睡前使用西帕依固龈液含漱^[6], 2周后溃疡消失, 黏膜完整无破损。