患者, 男, 32岁, 主因右下后牙疼痛3 d, 2015-03-20于我院就诊。现病史:6个月前开始出现右上下后牙冷热刺激痛, 逐渐加重, 近3 d出现阵发性自发痛。既往史:既往体健, 否认药物过敏史和家族遗传疾病史。临床检查:患者颌面部发育正常, 皮肤及黏膜颜色正常, 无明显红肿及波动感。右下第二磨牙远中大面积龋坏近髓, 可探及露髓孔, 探痛(++), 叩诊(-), 冷热诊较对侧同名牙敏感, 无明显松动; 远中可探及右下第三磨牙近中牙冠; X线检查示:冠方远中低密度影及髓腔, 髓室底影像不连续, 根周膜影像未见异常; 可见右下第三磨牙近中阻生(图1)。诊断:47牙急性牙髓炎, 48牙阻生。治疗计划:47牙根管治疗后修复治疗; 48牙拔除。治疗过程:47牙局部麻醉下去净腐质, 开髓, 充分暴露髓腔。牙髓探针初步探到3个根管口, 近中2个, 分居颊侧和舌侧, 远中1个粗大根管口, 位置居中。治疗过程中发现患牙近中根管沟较深, 在近中颊根管口与近中舌根管口之间用探针仔细探查, 发现近中第三根管, 其根管形态与长度基本正常, 可进行完善的根管充填。患牙采用机用镍钛器械ProTaper进行冠向下法根管预备, 根管预备后清楚观察到近中第三根管的根管口, 位于近中颊侧根管口和近中舌侧根管口之间(图2)。随后即刻采用氧化锌丁香油根充糊剂配合冷牙胶侧方加压充填法进行根管充填。治疗47牙期间患者拔除48。根充后直接行锥体束CT(cone-beam computed tomography, CBCT)检查, 以进行根充效果的评价。CBCT横断位检查结果清晰显示在根管中上2/3区域, 3个根管各自独立行走(图3), 同时该图显示对侧同名牙近中根也疑似存在第三根管, 表明同颌的对称牙的牙根和根管发育具有相似性。在根管中下1/3交界处近中央根管与近中颊根管融合(图4), 之后近中颊根管与近中舌根管共同通向一个根尖孔(图5), 该牙近中根管类型为3-2-1型。之后患者被转诊至口腔修复科进行修复治疗。

图1

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	图1 47牙术前X线片 47牙远中低密度影至髓腔, 髓室底与髓腔近中壁交界处可见不连续影像

图2

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	图2 47牙根管预备完成后 47牙根管预备后近中可见3个清晰独立的根管口

图3

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	图3 47牙根管CBCT A.上段横断位; B.中段横断位; C.尖段横断位。红色箭头示右下第二磨牙近中3个根管各自独立行走, 对侧同名牙近中疑似存在3个根管; 红色箭头示右下第二磨牙近中颊根管与近中央根管在根中下区域发生融合; 红色箭头示右下第二磨牙近中3个根管通向同一根尖孔

2002年, 有学者采用透明标本法观察发现, 下颌第二磨牙双根占比55.9%, 其近中根1-1型根管47.1%, 2-1 型27.1%, 1-2 型15.3%, 2-2型10.6%; 远中根根管1-1型92.9%; C 形根占比36.8%, 并未发现近中三根管下颌第二磨牙^[1]。近年来, 国内学者通过CBCT对下颌第二恒磨牙的牙根数目和根管形态进行了大样本的详细研究。结果表明, 下颌第二恒磨牙最常见的牙根形态为双根, 即近中单根和远中单根; 根管形态多为3根管, 即近中双根管和远中单根管, 也未提及近中三根管的下颌第二磨牙^{[2, 3]}。由于C型根管在该牙发生率较高, 且解剖结构复杂, 易造成根管遗漏和充填不严, 具有一定程度的难度和挑战。因此C型根管的发现、清理和充填一直是下颌第二恒磨牙根管形态方面研究较多的领域。相较而言, 国内鲜有下颌第二磨牙近中三根管的报道, 仅李欣^[4]于2009年报道过1例下颌第二磨牙近中根三根管病例, 说明在国人中近中三根管的发生发现率较低。

而截至目前, 国外关于下颌第二磨牙近中第三根管(MM根管)的报道明显多于国内^{[5, 6]}。相关研究表明, 下颌第二磨牙近中根第三根管的发现率高达60%, 高于下颌第一磨牙近中根第三根管的发现率37.5%^[5]。另外, 下颌磨牙近中根第三根管的发现率同患者的年龄密切相关, 患者小于20岁时发现率为32.1%, 21~40岁发现率为23.8%, 40岁以上者发现率锐减至3.8%^[6]。由此可见, 人类恒牙根管系统有其复杂性和多样性, 不同人群之间根管类型也存在一定的差异性。

本例右下颌第二磨牙近中3根管病例的发现和治疗, 提示在根管治疗的过程中, 应尽可能仔细探查根管, 避免遗漏一些非常规的根管, 规范预备各类主副根管和侧枝根管, 彻底清理和严密充填复杂的根管系统, 以达到完善根管治疗的目的。