复发性血精是指经过规范的2~6周内科治疗后, 血精仍经久未愈或反复出现, 病程一般在2个月以上, 也称为顽固性血精^[3]。但笔者认为“ 顽固性血精” 的提法带有较强主观色彩, “ 复发性血精” 的称呼则更为严谨。复发性血精最常见的原因是精囊慢性炎性反应、精囊结石, 其次是射精管梗阻或囊肿、前列腺肿瘤、精囊结核等^[4]。精囊的主要功能是分泌、贮存精囊液, 后者起到营养精子、承载精子的作用, 是精液的重要组成部分。精囊内黏膜血管丰富, 如精囊遭炎性反应侵袭或精囊腔内结石填塞, 性高潮时平滑肌发生猛烈收缩, 精囊粘膜小血管易破裂出血而导致血精。

复发性血精最常见的原因是精囊慢性炎性反应, 感染致病原包括细菌、病毒、寄生虫等。炎性反应也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。炎性反应感染之后易出血, 形成血凝块, 而血凝块机化之后易形成结石, 而结石导致精道堵塞, 更易造成炎性反应和出血。因此, 炎性反应、出血、结石极易形成恶性循环, 互为因果, 导致血精久治不愈。绝大部分精囊结石是继发性结石, 由精囊血块机化、钙盐沉积而成。并非所有的精囊结石都需要治疗, 无症状的精囊结石可密切观察。精囊结石合并血精则需要积极治疗^[5]。梗阻是血精的另外一个原因^[6]。射精管口梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀, 导致粘膜血管破裂、出血。本组32例血精患者, 11例镜下发现为炎性分泌物和血块, 18例为精囊结石, 3例为双侧射精管口梗阻。

复发性血精症以往多采取药物、理疗等方法, 但治疗效果不佳^[7]。以往非手术治疗无效的患者, 采取开放精囊切除术, 但因存在创伤大、并发症多等缺点, 甚少采用。随着泌尿外科腔镜技术的不断改进, 精囊镜逐渐进入研究者的视野。国外学者相继证实经尿道内镜下观察精囊是安全可行的。Ozgok等^[8]首次采用输尿管镜处理精囊结石取得成功, Cuda等^[9]首次用输尿管镜成功进行精囊结石钬激光碎石。2008年李龙坤等^[10]首次报道了经尿道逆行输尿管镜技术诊治远端精道疾病。输尿管镜的管腔纤细, 而射精管开口及精囊具有可扩张性。射精管和精囊均可容受输尿管镜通过和观察。经尿道输尿管镜可以通过射精管开口进入精囊, 从而对精囊腔进行直视下近距离的全面检查和相应的治疗。许多学者把内科治疗无效的复发性血精作为精囊镜检查的指征^[11]。精囊镜不仅可以查清血精的原因, 还可以直接进行镜下治疗。

经尿道逆行置入输尿管镜, 既对射精管口和精道进行了扩张, 治疗了原发疾病, 又对继发疾病:精囊炎性分泌物、精囊血块和精囊结石进行了清除性的治疗。本组32例复发性血精患者行经尿道精囊镜检查和治疗, 术后随访显示, 血精均于3~6个月内消失。提示经过对精道的疏通和扩张, 精液恢复正常流通, 避免精液淤积和梗阻, 降低了输精管道和精囊腔内的压力, 直接避免了精囊粘膜出血的发生, 去除了血精发生的根本因素, 因此收获了良好的效果。

经尿道精囊镜手术的操作要点:(1)术中操作须轻柔, 避免不必要的粘膜擦伤^[12]。因为粘膜擦伤和出血可能造成视野模糊, 影响射精管口的辨认。进入膀胱后缓慢退镜, 观察精阜开口, 先用斑马导丝探入后, 开放水流, 精囊镜直视下进入精阜。射精管开口通常位于精阜腔约5点和7点的位置, 左右基本对称。(2)精囊镜手术的关键是找到射精管开口并进入射精管口。射精管开口有时覆盖一层薄膜, 不易辨认, 可加大冲洗速度, 调亮光源, 有助于观察到薄膜颜色与周围颜色的区别, 在斑马导丝引导下进入精囊腔。(3)射精管口梗阻也是血精的重要原因。经尿道射精管切开术是治疗射精管口梗阻的标准术式^[6], 但术中往往需要电切精阜以显露双侧射精管口, 需要掌握电切的深度和范围, 避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁。如电切过深, 也可能造成精阜后方的直肠损伤。尿失禁和直肠损伤是经尿道精囊镜手术最严重的并发症, 预防并发症的最根本方法是熟悉解剖结构, 操作轻柔, 避免镜子抖动, 准确寻找到射精管开口^[13]。

综上所述, 对于复发性血精患者, 排除前列腺癌和全身系统疾病后, 可行经尿道精囊镜检查。由于临床上输尿管镜普遍开展, 使经尿道精囊镜技术较易具备开展条件, 但精囊镜操作的难点在于射精管口的辨认和进入。对精囊镜下发现的精囊腔内炎性分泌物、血块和结石, 可以一并处理, 效果良好, 值得进一步临床应用和推广。