所有病例均在室外温度大于35 ℃环境下进行军事训练。13例均为男性, 年龄17~22岁, 平均19.2岁。其中, 义务兵10例、士官3例, 9例为同一次军事训练所致, 4例为散发性病例。临床表现:短暂昏厥6例, 昏迷4例, 四肢抽搐7例, 低血压休克7例, 肝肾功能异常13例, 肌酸明显增高11例, 凝血功能异常11例, 低氧血症8例, 酸中毒7例, 胸腹水11例, 脑电图异常8例, 心电图异常9例。诊断标准依据《职业性中暑诊断标准》(GB11508-89), 13例均符合劳力性重症中暑; 参照1995年庐山全国危重学术会议MODS诊断评分标准, 6例诊断为MODS。

1.2.1 现场或基层医疗机构救治 13例均在现场进行了救治, 采用脱除训练装具和外衣, 转移至荫凉环境, 风力散热, 饮入糖盐水, 大血管处放置冰袋降温。6例转移至低温空调房, 6例输注复方氯化钠500 ml。8例现场救治后转移至当地基层医疗机构(支队卫生队、乡镇卫生院), 加强降温治疗, 对3例烦躁不安者缓慢静推安定10 mg, 3例低血压加快输注复方氯化钠及适量去甲肾上腺素升压, 并作好转运准备。优先转运重症患者, 就近转运至有条件的等级医院, 救护车内温度控制在22~20 ℃。

1.2.2 等级医院救治 5例现场救治后立即转运至三级医院急诊科, 发病至到达三级医院时间为2.0~4.5 h, 平均为3.2 h; 另外8例在基层医疗机构救治3~6 h后转运至三级医院, ICU 6例、神经科2例, 发病至到达三甲医院平均时间为9 h。三甲医院根据病情救治, 全部病例均采取强化降温治疗, 包括头置冰帽冰水浴, 冰盐水灌肠洗胃, 吸氧, 维持水电解质酸碱平衡, 保护重要脏器功能。对3例持续高热、肝肾功明显异常、横纹肌溶解症患者行CRRT等血液净化及降温治疗, 气管插管6例, 中心静脉置管8例, 留置尿管9例, 抗休克治疗6例, 维护凝血功能4例, 1例行血液净化治疗1.5 m。

11例完全康复出院, 1例遗留认知功能降低, 1例遗留轻度肾性尿崩症。

(1)增强防暑意识:部分官兵自恃年轻、体质好, 防暑意识淡薄; 高强度军事训练过程中, 中暑易与疲劳等状态混淆; 中暑发生隐袭性强, 先兆中暑和轻症中暑不易察觉, 且易急速进展为重症中暑, 应引起高度重视。采取各种方式增强官兵防暑意识, 保证每名官兵了解中暑基本知识, 做好中暑防护, 识别中暑早期征兆, 掌握中暑基本急救技能。(2)热习服训练:在一定热刺激和劳动强度的反复作用下, 人体会逐渐建立热耐受性, 完全适应后出汗和散热量为平时两倍, 对减少中暑意义重大。热习服训练要循序渐进持续2周。部队进入高温环境前, 采用穿着雨衣进行中等强度锻炼在加速机体热习服方面效果显著, 值得推广^[3]。本组9例中暑集中发生于中暑防控宣教力度不够和未进行热习服训练的2个单位。(3)科学组训:组织训练应合理安排, 循序渐进。军事训练必须依据官兵体能基础、耐热能力做出强度和运动量安排; 训练应避开烈日高温时段, 灵活调整训练计划, 杜绝盲目追求成绩行为; 卫勤人员对不合理的训练计划要提出合理卫勤建议, 避免不必要卫生减员。本组中的9例集体中暑就是因为将原本3 d考核计划调整为1.5 d, 考核强度和参考队员压力加大而发生。(4)卫生侦察和防暑准备:军事训练前需对训练驻地、训练场等进行卫生侦察, 了解环境对军事训练的影响, 提出卫勤建议, 拟定卫勤计划, 落实保障方案, 训练前对官兵进行体格检查, 评估健康状况和体质, 对中暑高危人员提出调整建议, 保障防暑饮食, 包括冷冻电解质饮料, 适时组织普服。(5)切实做好中暑诊治的“ 三早” 工作:中暑的现场救治十分重要^[4], 力争早发现早治疗。坚持医疗保障在一线, 加强现场指导和救治; 及时甄别中暑高危人群, 并将高危人群作为观察重点。对疑似中暑者及时施救, 脱去患者装具及衣物, 脱离高温环境至荫凉通风处, 最好是低温空调房, 快速降温, 采取冰帽冰袋放置, 冰水酒精擦拭, 冰水浴, 冰冻饮料口服, 冰盐水洗胃灌肠, 烦躁抽搐者可缓慢静推地西泮, 昏迷者静注纳洛酮。力争在1 h内使核心温度降至38.5 ℃以下。(6)病情评估和安全转运:先兆及轻度中暑者经积极有效处理后多可恢复正常^[5]。对治疗无效表现出高热、痉挛抽搐、意识障碍、血压下降者, 应快速评估, 评估困难者宁可过度后送或越级后送, 并确保后送运输车内低温, 后送时继续加强救治。后送原则:就近驻军医院或高等级医院, 并做好救治的无缝化链接。本组6例越级后送三甲医院者未出现后遗症状, 而逐级后送的2例分别遗留肾性尿崩及认识功能下降, 说明重症中暑越级后送效果良好。(7)训后医学观察:训练结束后, 仍应对考训官兵进行医学观察, 重点观察体温, 及时发现延迟中暑, 对留观的先兆和轻型中暑患者要加强监护和治疗, 避免再次接触高温环境, 促进尽早康复。

(1)提高各级医疗机构的中暑防治能力:高温环境下可能造成大批非战斗减员甚至死亡发生, 严重影响部队战斗力, 但基层医疗机构接诊类似病例少, 对中暑危害性认识不足, 处置经验欠缺, 容易延误诊治。等级医院中的其他专科医生, 因专业所限, 也存在对中暑了解不够, 处理不力, 应加大力度普及。中暑高发季节前, 应对基层医务人员及等级医院相关专业人员进行培训, 确保人人过关, 提高各级医疗机构中暑防治能力。(2)展开多科协作救治中暑:重症中暑往往涉及多个器官的受损, 需要采取ICU为主, 多科协助的综合救治模式^[6], 本组9例, 均在ICU进行诊治, 分别采用气管插管, 中心静脉置管, CRRT血液透析, 呼吸机辅助呼吸等多种救治手段, 病情平稳后转入综合性内科或其他专科, 确保患者的生命安全。(3)快速降温治疗:早期运用物理药物血液降温治疗, 争取在1 h内将核心温度降至38.5 ℃以下, 这是治疗的第一关键点, 必须认真把握^[7]。此外, 对体温的判断十分重要, 在低温空调间, 用水银体温计测体表温误差较大, 常比实际核心温度低较多, 造成已降于安全温度之假象, 而肛、口温测定在中暑患者实施困难, 体温的观测与处理应引起高度重视, 本组13例于三甲医院均采用耳蜗式体温计测量, 误差较小, 值得关注。(4)水电解质平衡:中暑发生时因大量出汗造成水、钠、钾丢失, 低血容量, 全身脏器供血不足^[8]。因此必须迅速建立静脉通道有效补充血容, 维持电解质酸碱平衡。重度中暑尽可能建立中心静脉通道, 既有利于快速补液, 又方便中心静脉测压, 为安全有效补液提供依据; 此外还要动态观测动脉血气、血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能, 严格观察出入量, 以便及时调整治疗方案。(5)重要脏器功能保护:重症中暑初期隐匿, 易并发MODS, 造成严重后果^[9]。早期维持重要脏器功能十分重要。①早期纠正休克:在补充血容量、维持水电解质平衡基础上, 应用血管活性药物, 改善血管微循环, 保障重要脏器血液循环; ②早期脑复苏:重症中暑有不同程度脑损伤, 本组8例脑电图轻度异常, 因此应迅速降低体温, 尤其是脑部温度, 同时可用醒脑静、甘露醇、抗氧化剂等, 减轻脑水肿及脑细胞损伤; ③呼吸功能维护:给氧、保持呼吸道通畅, 将昏迷患者头偏向一侧, 防止窒息及吸入性肺炎, 必要时气管插管, 呼吸机辅助呼吸; ④纠正弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC):DIC是重度中暑的严重并发症, DIC早期可应用低分子肝素, 纤溶亢进期补充新鲜血浆, 血小板悬液; ⑤肝肾功能维护:应用谷胱甘肽、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗; 对伴有急性肾功能不全、横纹肌溶解症的重症中暑患者应用血液透析或CRRT治疗, 同时血液降温治疗; ⑥维护心脏功能:保证基本血容量, 减轻心脏负荷, 适当增强心肌收缩力, 可达到防治心衰目的。(6)抗感染治疗:中暑时机体常为低灌注状态, 肠屏障功能受损, 肠内微生物和毒素移位, 成为自身感染和中毒的重要来源。早期选用足量广谱抗生素控制感染, 是抢救重症中暑患者的重要措施。本组10例应用抗生素治疗, 3例应用乌体林斯, 未出现不良反应及严重感染情况。

(1)皮肤护理:中暑多伴有大汗, 要及时擦干, 更换衣物、被褥, 定期翻身防止压疮^[10]; (2)口腔护理:高热时唾液分泌减少, 口腔黏膜干燥, 舌炎、牙龈炎、口腔溃疡发生率高, 应给予口腔清洁, 2次/d, 神智清楚者给予淡盐水或呋喃西林漱口, 并早晚刷牙, 防止口腔感染; (3)安全防护:重症患者上床栏, 必要时使用约束带, 防坠床和碰伤, 抽搐者防舌咬伤和窒息; (4)营养饮食:重症中暑一般情况较差, 应加强营养支持治疗, 保证足够热量和维生素, 病情稳定的清醒患者给予流质或半流质饮食, 意识不清者给予鼻饲, 防止肠微生物移位, 并促进早日康复。