530例中, 男320例, 女210例; 年龄19~83岁, 平均(61.3± 16.6)岁。其中单间隙突出患者475例, 多间隙突出患者55例。入选标准:(1)腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛; (2)经非手术治疗3个月以上效果不佳或反复发作; (3)定位明确的盘源性腰痛; (4)临床表现与腰椎MRI所示病变部位吻合。排除标准:(1)Ⅱ ° 以上腰椎滑脱; (2)峡部裂。

(1)神经系统、脊柱、四肢查体; (2)拍摄腰椎过伸过屈位X线片, 了解脊柱形态、稳定性, 椎间孔的大小及髂嵴的高度; (3)腰椎CT薄层平扫+三维重建, 了解椎间盘骨质情况, 确定穿刺部位、方向; (4)腰椎MR薄层平扫, 了解椎间盘突出的部位和程度及是否伴有椎管狭窄、黄韧带增厚。

患者俯卧位, O形臂(Medtronic)定位椎间隙, 采用局麻强化麻醉方式, 根据腰椎CT三维重建的手术路径, 取椎间隙旁开9~12 cm穿刺, O形臂三维扫描证实穿刺位置良好后, 沿穿刺针置入导丝, 切开皮肤8 mm, 沿导丝逐级扩张软组织, 椎间孔成型, 建立手术通道。O形臂证实通道位置良好后, 内镜下取出适量突出和退变的椎间盘组织, 神经根充分减压后行纤维环成形, 手术结束^[5]。

术后通过门诊复查和电话进行随访, 术后1周、3个月和6个月, 按照国际通用的VAS视觉模拟评分量表及Oswestry功能障碍指数(ODI)进行术后疗效评估。

采用SPSS17.0统计软件, 计量资料采用 x̅± s表示, 组间比较采用t检验; 计数资料采用绝对数和率表示, 组间率的比较采用χ ²检验, 以P< 0.05为差异有统计学意义。

530例全部获得随访。术前VAS评分为(7.5± 1.2)分, 术后6个月为(1.6± 1.9)分; 术前ODI为(62.7± 16.0)%, 术后6个月为(32.1± 24.3)%; 术后6个月VAS及ODI与术前比较, 均有统计学差异(P=0.0001)。本组2例发生脑脊液漏, 1例切口感染, 经积极治疗后痊愈。3例术后下肢肌力4级, 经康复治疗和功能锻炼后3个月随访时完全恢复。

(1)心理护理:患者入院后因环境陌生、担心手术效果及疾病预后情况, 会有焦虑、恐惧感。因此, 入院以后要对患者加强心理安抚, 术前多与患者交流、沟通、为患者讲解疾病相关知识及术前准备、术中配合、术后指导等。(2)一般准备:患者多为中老年人, 此类人群常合并多种内科疾病, 血压、血糖异常患者及时治疗。做好术前宣教, 禁食水12 h, 腰背部备皮, 行抗生素过敏试验等。术前避免油腻饮食, 尽量不喝牛奶、豆浆等容易导致腹部胀气的食物, 因为胃肠胀气会影响术中X线精确定位的清晰度。(3)特殊准备:患者入院后指导其进行手术体位--俯卧位练习, 双上肢屈曲置头部两侧, 胸下、髋部、小腿下垫软枕使胸腹部悬空, 脊柱后凸, 既利于呼吸, 又使病变的椎间盘后间隙增宽便于术中操作, 前期可以每次练习30~60 min, 逐渐过渡至每次2 h^[6]。还要根据患者的体型选择合适的腰围, 指导正确佩戴腰围, 腰围松紧度以可伸入一指为宜^[7]。检查患者双下肢感觉、运动情况, 为手术后病情观察作对比依据。吸烟患者劝导住院后戒烟, 宣教吸烟对手术及术后的影响, 以免术中咳嗽腹压升高, 造成术区渗血或其他意外损伤。(4)疼痛护理:入院后用疼痛数字评估量表评估患者疼痛程度, 遵医嘱给予止痛药物, 指导患者减轻疼痛的非药物治疗方法, 如:听音乐、看杂志等分散疗法, 并协助患者的日常生活。术前1 d晚入睡困难者可遵医嘱给予镇静药, 使患者能保证良好的睡眠。

(1)体位护理:患者术后回病房, 采取平托搬运法, 将患者移至病床上。平卧位2 h, 对腰部切口起到压迫止血作用, 以减少伤口周围组织的出血、水肿、渗液。因手术切口小、创伤少, 对脊柱的稳定性没有影响, 平卧位2 h后佩戴腰围可在床边活动。(2)病情观察:术后观察患者双下肢感觉、活动情况, 询问并记录患者腰腿痛症状有无缓解、麻木是否减轻、直腿抬高程度有无增加、有无大小便功能障碍等, 并与术前做比较, 如下肢疼痛、麻木不消失或较术前加重, 下肢及肛门周围感觉丧失加重或扩大, 应立即报告医师。(3)尿色观察:因术中使用亚甲蓝作为染色剂, 部分经肾脏代谢, 因此尿液颜色可呈蓝绿色, 患者尿液颜色多于术后6~12 h恢复正常, 无须特殊处理。(4)并发症护理:主要是针对脑脊液漏和切口、椎间隙感染, 术后应观察切口敷料有无渗液, 伤口处皮肤有无隆起, 切口局部有无红肿热痛等。本组2例发生脑脊液漏, 报告医师后, 换药室严密缝合, 局部腰围加压后第2天正常出院, 一周后复查切口愈合良好。(5)饮食护理:术后患者可饮水, 禁食2 h, 指导患者可以进食后多食用高蛋白、含纤维素高的食物, 保持大便通畅, 防止因用力排便, 增加腹内压力, 再次导致椎间盘突出。(6)康复训练:早期的功能锻炼, 能预防下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症, 并且加快腰椎功能的恢复, 使平均住院天数减少且对腰椎功能亦有明显提高^{[8, 9, 10]}, 因此我们在术前健康教育中增加了指导功能锻炼的内容^[11], 如飞燕式训练、五点支撑等, 可增加腰背肌力量, 有助于改善肌肉功能, 使腰背肌起到稳定腰椎作用, 有利于腰椎间盘突出症术后康复; 直腿抬高训练, 可防止术后神经根粘连。告知患者及家属若未良好依从康复训练可能造成的后果^[12], 提高患者接受康复训练的依从性和积极性。(7)出院指导:患者术后1 d出院, 告知患者和家属正确佩戴腰围4周; 继续进行腰背肌功能锻炼, 运动量以腰腿部无不适为宜, 循序渐进, 持之以恒; 保持良好的生活习惯:卧硬板床休息, 避免外伤及过度劳累; 防止腰部受凉。术后1个月内不负重(不超过5 kg)、少弯腰, 术后3个月内禁止重体力劳动; 术后1个月门诊复查。