15例中, 女8例, 男7例, 年龄41~78岁, 平均(55± 4.1)岁。上腹部增强CT、MRCP及B超等检查结合临床症状诊断为胰十二指肠壶腹周围癌9例, 胰头癌5例, 十二指肠癌1例, 既往均无手术史。相关检查显示周围门静脉(PV)、肝总动脉(CHA)等未受侵犯, 其他术前相关检查均在正常值范围内, 身体情况良好。心肺功能术前评估均可耐受手术, 营养状况良好。

患者气管插管全麻, 仰卧位, 两腿分开, 取分腿平卧位, 脐下建立人工气腹, 采用五孔法分别植入Trocar, 腔镜下探查腹腔, 了解肿瘤有无远处转移, 判断肿瘤切除的可行性。游离胃远端、切断胃、十二指肠及空肠上段, 切断胰腺, 切除胆囊断离胆总管, 从12 mm Trocare处取出标本, 重建胰-空肠、胆总管-空肠、胃-空肠、空肠-空肠通道进行腔镜下吻合、冲洗、逐层关闭切口。

15例全腹腔镜下胰十二指肠切除术均顺利完成, 手术中未出现并发症, 术后1例发生胆瘘, 其余均未出现严重并发症, 术后效果良好, 手术时间350~480 min, 平均415 min, 术中出血100~400 ml, 平均300 ml; 术后第1天下床活动, 术后第4天拔胃管, 术后8~10 d出院。手术室的护理配合得到手术医师的好评, 满意度高于95%。

2.1.1 患者准备 术前1 d由手术巡回护士在工作站查阅基本信息及术前相关检查结果, 填写术前访视单, 到病房与患者及其家属作自我介绍及沟通, 了解其心理状况, 肢体活动, 皮肤完整性及血管情况等。向患者及家属介绍手术室的环境、流程、手术相关的注意事项、手术时间、以往成功病例等, 减轻其焦虑、紧张情绪, 使其能积极配合手术。

2.1.2 手术用品准备 CO₂气腹机、腹腔镜摄像系统、超声刀、高频电刀、腹腔灌注仪、中心吸引装置、敷料包、器械包、3-0血管吻合线、腹腔引流管、“ T管” 、胰管支架管、内镜式离断吻合器和相匹配的钉仓、一次性5、10、12 mm Trocare、生物夹、钛夹, 以及一次性普通缝针、线、纱条、纱布等。

2.2.1 巡回护士配合 (1)核查、手术体位安置。巡回护士在患者等候区与助理护士核对并交接完毕将患者推至手术间, 与麻醉医师、手术医师三方核查并签字确认, 在患者上肢用18号留置针建立静脉通路, 协助麻醉医师行气管插管全麻及深静脉穿刺并留置, 插尿管, 与手术医师共同安置手术体位, 建立静脉通路的上肢外展不超过90° , 另一侧上肢用床单裹于患者体侧并固定, 双下肢外展小于60° , 成大字位固定。(2)预防褥疮措施。将患者身下床单铺放平整无皱折、干燥无潮湿, 在患者枕部、骶尾部、双足跟使用防压贴^[3]。在肘部使用棉垫软枕保护^[4], 术中定时按摩足跟, 根据手术进展情况摇 手术床, 变换重力受压部位, 预防皮肤损伤。(3)仪器设备管理。熟练掌握术中所需仪器操作流程和使用参数, 术中正确连接摄像、光源、超声刀、吸引器等连接线, 建立气腹时, 要严密观察进气速度及气腹压值、先低流量, 后改为中流量(3~5 L/min)^[5], 使腹内压维持在12~15 mmHg。(4)预防低体温管理。腹腔镜手术中全麻、CO₂气腹、大量冲洗液等因素容易导致患者体温下降^[6], 为防止低体温, 术中采取以下措施:皮肤消毒时适当调高手术间温度至26 ℃, 并遮盖保暖非消毒区域双下肢等。术中输注液体为37 ℃恒温箱内取出。术后冲、灌洗液遵医嘱给予37 ℃或45 ℃的灭菌用水并遵医嘱配制化疗药。使用温毯仪时, 热风出口不得与患者皮肤直接接触, 根据监测温度调整出风速度及温控等, 使患者体温处于正常范围。(5)生命体征的观察及出入量的护理。密切观察患者生命体征, 当气腹刚刚形成时, 由于CO₂气体持续冲入腹腔, 使膈肌受CO₂和肠管的刺激而向上滑移, 影响心肺功能^[7], 随时调节流速并通知麻醉医师。术中根据手术进展情况及出入量遵麻醉医嘱输液、输血并调节速度。

2.2.2 手术护士配合 术前30 min洗手上台, 与巡回护士、手术一助共同清点纱条、纱布、针、器械等的数量及完整性, 协助消毒、铺巾, 连接各管道及连线处于备用状态, 于脐下建立人工气腹, 五孔法分别建立通道植入Trocare, 洗手护士依次递30° 镜头、抓钳、分离钳、超声刀、钛夹钳、腔镜下切割闭合器等, 当术者切断十二指肠及部分空肠、胃窦部, 并切除胆囊, 用超声刀将胰颈、胰体部分断后递标本袋从12 mm Trocare取出标本。分别传递3-0抗菌微乔行胆-肠吻合; 3-0血管吻合线行胰-肠吻合, 与吻合口内放置红导尿管或头皮针管做支架; 用吻合器行胃-空肠吻合, 此时巡回护士需按要求重新放置胃管; 洗手护士递5* 12圆针4-0慕丝线行空肠-空肠侧侧吻合。检查、冲洗腹腔, 放置引流管, 排除腹腔内CO₂气体, 逐层缝合腹壁。

2.3.1 巡回护士配合 手术结束协助麻醉医师将气管导管拔出后进行复苏, 无异常, 患者生命体征平稳, 同麻醉医师一起将手术患者推至PACU, 并与当班人员进行物品及各引流管及患者皮肤等的交接, 完毕, 通知手术患者家属手术已顺利结束正在复苏。回手术间进行物品补充归位, 将所用仪器设备整理归位, 术后第2天回访手术患者, 询问其恢复情况及对手术室护理提出意见和建议并签名。

2.3.2 手术护士配合 术后再次清点器械及连线的数量及完整性, 经初洗后, 按要求做好盘点记录并与消毒供应科进行交接, 回手术间补充壁柜内无菌物品, 定位定量放置。