许多学者认为, 外展嵌插型股骨颈骨折, 断端嵌插, 稳定性好, 因此可采用非手术治疗, 使患者卧床休息直到疼痛缓解, 然后适当进行功能锻炼。Raaymakers 和Marti^[8]在1991年回顾性研究170例非手术治疗的外展嵌插型股骨颈骨折, 骨折愈合率为86%, 1年后病死率为16%, 并且骨折发生再次移位而需要手术的病死率、骨折不愈合率、股骨头坏死率并没有增高。其在2002年报道外展嵌插型股骨颈骨折, 非手术治疗骨折愈合率69%, 两年后患者病死率27%, 较Stromqvist报道的手术治疗病死率30%低。Raaymakers^[4]推荐对于外展嵌插型股骨颈骨折患者可先试行非手术治疗。Xu等^[13]在2017年发表的Meta分析中报道, 非手术治疗患者中, 骨折愈合率为68.8%(642/933), 股骨头坏死率为10.3%, 且与骨折治疗组股骨头坏死率无统计学差异。Raaymakers^[4]认为, 在非手术治疗中由于再次移位而行内固定治疗患者不会增高股骨头坏死概率, 因为再次移位是缓慢的滑动过程, 不会增加对股骨头血供的破坏。但在非手术治疗过程中, 骨折再次移位发生率高, Ma和Buord等^{[14, 15]}分别报道在无移位型股骨颈骨折非手术治疗中, 再次移位发生率分别为41%和33%。Helbig等^[16]报道在非手术治疗中, 因为骨折再次移位而需要手术率高达52%。Raaymakers^[4]发现, 在外展嵌插型股骨颈骨折中, 骨折再次移位发生与患者高龄有关, 年龄小于70岁患者中, 骨折再移位率为13%, 而年龄大于70岁, 再移位率高达41%。因此, 对于年龄超过70岁, 且内科合并症(褥疮、坠积性肺炎、静脉血栓形成、泌尿系感染)较多的患者, 行非手术治疗应慎重, 一般不推荐。

股骨颈骨折内固定可显著降低骨折再次移位率, 低至0~3% ^[4]。生物力学实验证实骨折行内固定术后可促进骨干细胞分化成成骨细胞, 并且显著促进新生血管长入, 促进骨折愈合^[17]。

2.2.1 原位内固定 典型的外展嵌插型股骨颈骨折断端重叠在一起, 使股骨颈的骨小梁和皮质插入到较软的松质骨中, 使骨折断端具有较好的稳定性, 可促进骨折愈合, 且闭合复位常难以解除嵌插状态而达到解剖复位, 治疗上常选择原位内固定, 但易残留外展畸形^{[18, 19]}。原位内固定治疗微创, 手术时间短, 很少需要输血, 且允许患者早期进行功能锻炼^{[19, 20]}。外展嵌插型骨折加上内固定对骨折断端的加压作用, 可促进骨折愈合, 术后较少发生不愈合和延迟愈合^[18]。在无移位股骨颈骨折手术治疗后, 骨折愈合率高达94.4%和94.6% ^[13]。Conn和Parker^[21]报道375例无移位股骨颈骨折行原位内固定治疗, 不愈合率为6.4%, 股骨头坏死率为4.0%, 需再次行关节置换手术率为7.7%。Yih-Shiunn等^[22]报道84例无移位股骨颈骨折, 行原位内固定治疗, DHS组治疗成功率高达97.5%。外展嵌插型股骨颈骨折内固定治疗后骨折愈合率可高达90%以上, 骨折不愈合少见。一项Meta分析报道, 骨折不愈合率为3.3%, 股骨头坏死率为7.7%^[13]。Kim和Lee^[23]报道在250例无移位股骨颈骨折内固定治疗患者中, 不愈合、内固定失败、股骨头坏死率各为6%、3.6%和7.2%。

2.2.2 闭合/切开复位内固定 外展嵌插型股骨颈骨折常合并不同程度的股骨头外展和后倾, 因此很多学者认为需要纠正这些畸形, 复位恢复了正常解剖及骨小梁负重力线, 避免了不必要的骨重塑, 有利于肢体长度和功能的恢复, 同时有利于受压扭曲牵拉的支持带血管在复位后重新开放, 有利于减少股骨头坏死等并发症。杜长岭等^[10]认为, 术前临床医师需详细了解空间移位程度, 术中必须严格矫正后倾角度、恢复前倾角, 争取达到解剖复位。如果闭合复位无法达到解剖复位, 可考虑行切开复位内固定术。Dolatowski等^[24]报道, 外展嵌插型股骨颈骨折头后倾超过20° 的患者内固定失败率为19%; 头后倾10° ~20° , 内固定失败率为11%; 头后倾小于10° , 失败率6%。Schaefer等^[25]报道, 在22例股骨颈骨折内固定术后发生AVN中有12例(54.5%)初始头后倾大于15° 。在10例固定失败病例中有8例(80%)初始后倾角度大于15° 。股骨颈后侧粉碎增加了头后倾的程度, 减少空心钉固定的力学稳定性。Conn和Parker^[21]报道头后倾的严重程度影响GardenⅠ 、Ⅱ 型股骨颈骨折的愈合。

Song等^[1]回顾性研究308例外展嵌插型股骨颈骨折, 当骨折初始外展、头后倾均大于15° 时发生治疗失败的概率为48.6%, 是外展、头后倾小于15° 类型的17倍。因此, 推荐在术中纠正股骨头头后倾畸形, 方法为内旋下肢, 在股骨头前后方向加压复位。其结论为, 初期畸形的严重程度是头坏死和内固定失败的危险因素, 初期外展和头后倾超过15° 的患者因容易发生内固定失败而需要考虑进行关节置换。

对于股骨颈骨折复位的标准, 一般认为:(1)在髋关节前后位像上必须保持股骨头和颈的解剖对位或轻度外展; (2)在侧位像上仅允许在解剖位置上存在轻微的变化。Ghosh等^[26]利用影像上骨小梁排列方式提出了“ 对位指数” , 即在前后位像上, 股骨头压力骨小梁的中轴线与股骨干内侧骨皮质的夹角应大于160° 并小于180° ; 在侧位像上, 股骨头中心线与股骨干的纵轴应尽可能接近180° , 股骨头前倾应小于5° , 后倾应小于10° 。若连续两三次复位仍不能获得满意的效果, 可以考虑行切开复位。

目前为止, 对于外展嵌插型股骨颈骨折没有明确的指南要求纠正嵌插畸形^{[10, 27]}。但内固定治疗后常发生股骨颈短缩, 特别是在原位内固定患者中^[28]。研究发现外展角度越大, 股骨颈短缩越多, 功能恢复越差, 股骨头坏死和再次手术率越高^[11]。多枚平行空心钉固定在骨折部位产生加压作用, 促进骨折愈合, 但会导致股骨颈短缩, 外展力臂缩短, 影响外展肌力^{[29, 30]}。在生物力学实验中, 外展嵌插型股骨颈骨折力臂缩短10%。相同的短缩, 肌肉越短, 影响越大, 臀中肌较其他肌肉更短, 受影响最大, 因此髋关节外展功能受影响大; 外展畸形时, 股骨头相对外移, 外展肌力减弱 ^[18]。多中心问卷调查发现严重的股骨颈短缩导致外展肌力减弱和下肢功能不良 ^{[18, 31]}。因此, 有学者推荐在治疗外展嵌插型股骨颈骨折时应用长度固定的内固定装置, 如全螺纹螺钉、股骨近端锁定钢板等^[29]。

目前, 临床上有3种关节置换术可供选择, 即单极半髋关节置换、双极半髋关节置换和全髋关节置换。对于无移位股骨颈骨折, 关节置换因为深部感染、假体周围骨折、脱位、松动、髋臼磨损不被广泛接受 ^[29]。Sikand等^[32]报道, 无移位型股骨颈骨折内固定组较半髋关节置换组病死率低, 但再次手术率高。Meta分析发现, 半髋关节置换病死率高, 不推荐半髋关节置换治疗无移位骨折 ^[13]。但老年患者骨质疏松, 螺钉把持力下降, 因此, 内固定治疗老年患者并发症如骨折不愈合、股骨头缺血坏死等更突出。有研究发现, 高龄患者有16%的内固定失败率和再次手术率超过30% ^[33]。Kim等^[23]发现, 外展嵌插型股骨颈骨折原位空心钉固定在年龄超过70岁老年患者中失败率为18.2%。Han等^[34]报道, 在无移位骨折中, 当年龄超过70岁时, 再次手术率高达30.1%。Gjertsen等^[35]发现, 移位的股骨颈骨折关节置换和无移位股骨颈骨折内固定治疗比较, 前者再手术率低, 并且临床效果更好。在一项随访时间5年的随机对照实验中发现, 半髋关节置换术后并发症发生率和再次手术率较低, 早期功能预后好, 因此, 推荐无移位股骨颈骨折高龄患者选择半髋关节置换^[33]。

综上所述, 外展嵌插型股骨颈骨折的发生率并不低, 其治疗效果受患者的年龄、骨折类型、骨质情况、伴发疾病等多种因素影响。一般多主张手术治疗, 非手术治疗适于身体情况差无法耐受手术的患者。内固定治疗骨折愈合率高, 但应警惕股骨头坏死、股骨颈短缩不良后果。对于高龄患者, 内固定治疗并发症及再次手术率高, 也可考虑行关节置换。