10例中, 男6例, 女4例, 年龄34~82岁, 平均60.1岁, 其中60岁以上有5例。6例男性患者, 其中4例有常年嗜酒史; 3例有乙肝病史(肝功代偿期); 1例女性患者减肥有明显偏食史。10例全部行剖腹手术, 分别行胃癌根治2例, 肝癌切除2例, 胰头癌和胆管下端癌行胰十二指肠切除2例, 脾动脉瘤行脾动脉瘤及脾切除术1例, 急性坏死性胰腺炎行胰腺坏死组织清除、腹腔引流术1例, 肝门部胆管癌行左半肝切除、胆管癌根治、胆管空肠吻合术1例, 肝硬化、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张行联合断流术1例; 病程均在3周以上。本组患者一般资料见表1。

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表1 10例腹部外科手术后伴发韦尼克脑病患者的临床资料 编号 年龄(岁) 性别 原发疾病 手术方式 术后并发症 术后发病时间(d) 预后 1 34 女 脾动脉瘤 脾动脉瘤及脾切除术 胰漏、腹腔感染 22 完全缓解 2 46 男 急性坏死性胰腺炎 胰腺坏死组织清除术 胰漏、肠梗阻、腹腔感染 24 完全缓解 3 69 男 胆管下端癌 胰十二指肠切除 肠漏、胆漏、胰漏 31 部分缓解 4 72 女 肝癌 左半肝切除术 胆漏、腹腔感染 27 完全缓解 5 82 男 远端胃癌 远端胃癌根治术 胃漏、肠梗阻、腹腔感染 28 部分缓解 6 55 男 胰头癌 胰十二指肠切除 胆漏、胰漏、腹腔感染 26 完全缓解 7 48 女 贲门癌 全胃切除术 食管漏、腹腔感染 25 完全缓解 8 75 男 肝门部胆管癌 肝门部胆管癌根治术 胆漏、腹腔感染 23 死亡 9 65 男 胰腺癌 胰体尾+脾切除术 胰漏、肠梗阻 32 部分缓解 10 55 女 肝癌 右半肝切除术 胆漏、腹腔感染 29 完全缓解

表1 10例腹部外科手术后伴发韦尼克脑病患者的临床资料

一般症状主要为不同程度的心悸、气喘、呼吸困难和恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。其中, 6例表现为共济失调:四肢麻木, 痛触觉减退和同时伴有肌力减退、腱反射减弱或消失, 站立不稳或不能自主行走, 指鼻实验、轮替实验阳性; 8例出现精神异常:神智淡漠、迟钝、嗜睡, 间断言语混乱, 烦躁不安, 答非所问; 4例出现双眼球稍突出、眼震; 5例伴有认知功能减退:定向力、计算力、记忆力减退。仅有2例出现特征性的“ 三联征” (表2)。

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表2 10例腹部手术后伴发韦尼克脑病患者的临床表现 编号 年龄(岁) 性别 主要症状 指鼻实验、轮替实验 预后 1 34 女 心悸、恶心、神智淡漠、嗜睡、眼震 - 完全缓解 2 46 男 气喘、腹胀、烦躁不安, 答非所问、四肢麻木、站立不稳 + 完全缓解 3 69 男 头痛、呼吸困难、神志淡漠、不能自主行走、眼震 + 部分缓解 4 72 女 心悸、呕吐、间断言语混乱、认知功能减退 - 完全缓解 5 82 男 恶心、头晕、烦躁不安、认知功能减退 - 部分缓解 6 55 男 腹痛、腹胀、痛触觉减退、站立不稳、眼震 + 完全缓解 7 48 女 心悸、气喘、嗜睡、眼震、认知功能减退 - 完全缓解 8 75 男 腹胀、呼吸困难、四肢麻木、站立不稳、认知功能减退 + 死亡 9 65 男 头痛、食欲减退、痛触觉减退、站立不稳 + 部分缓解 10 55 女 呕吐、腹泻、神志淡漠、不能自主行走、眼震、认知功能减退 + 完全缓解

表2 10例腹部手术后伴发韦尼克脑病患者的临床表现

5例颅脑核磁显示第三脑室、中脑导水管周围、乳头体、丘脑、尾状核和大脑皮质等1~3部位对称性分布长T₁、T₂信号; 3例颅脑CT显示多发腔隙性脑梗塞, 3例低血钾, 2例低血钙, 5例转氨酶及胆红素轻度升高, 6例血维生素B₁测定低于正常值(早期4例我院不能测定, 表3)。

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表3 10例腹部手术后伴发韦尼克脑病患者的辅助检查结果 编号 年龄(岁) 性别 影像学表现 血清实验室检查 1 34 女 多发腔隙性脑梗 K 3.0 mmol/L 2 46 男 多发腔隙性脑梗 Ca 1.7 mmol/L, Vit B1 46 nmol/L 3 69 男 第三脑室、丘脑对称性高信号 ALT 60 U/L, TB 43 μ mol/L, Vit B1 45 nmol/L 4 72 女 中脑导水管周围对称性高信号 ALT 55 U/L, TB 53 μ mol/L 5 82 男 乳头体、丘脑对称性高信号 K 2.8 mmol/L, Vit B1 42 nmol/L 6 55 男 未见明显异常 ALT 67 U/L, TB 48 μ mol/L 7 48 女 未见明显异常 K 2.7 mmol/L 8 75 男 第三脑室、乳头体、丘脑对称性高信号 ALT 59 U/L, TB 40 μ mol/L, Vit B1 40 nmol/L 9 65 男 尾状核和大脑皮质对称性高信号 ALT 64 U/L, TB 53 μ mol/L, Vit B1 47 nmol/L 10 55 女 多发腔隙性脑梗 Ca 1.7 mmol/L, Vit B1 48 nmol/L

表3 10例腹部手术后伴发韦尼克脑病患者的辅助检查结果

所有患者明确诊断后, 停用葡萄糖注射液和激素等, 给予维生素B₁ 200~400 mg静脉滴注或肌内注射, 1次/d, 并补充其他复合维生素, 同时加强保肝、纠正水电解质紊乱、提高胶体渗透压等, 有明显意识障碍者加用纳洛酮, 精神症状严重者加用安定类镇静药。

WE是机体缺乏维生素B₁导致的中枢神经系统代谢性疾病, 最常见原因是慢性乙醇中毒, 其他非乙醇性因素包括能够引起维生素B₁摄入不足的疾病, 如胃肠道功能障碍、长期全凭静脉营养、妊娠剧吐、腹部手术、禁食、恶性肿瘤等^[4]。维生素B₁是水溶性维生素, 体内储存少, 且几乎不能合成, 完全依靠体外摄入维持正常代谢。据报道, 人体内的维生素B₁在无补充的情况下仅能维持2周左右^[5]。健康人每天维生素B₁摄入量应不低于2 mg, 否则持续数周即可出现症状^[6]。在体内, 维生素B₁是丙酮酸脱氢酶的重要辅助因子, 如果维生素B₁缺乏, 丙酮酸无法进入该循环从而导致过多的丙酮酸转化成乳酸, 引起脑组织乳酸堆积和酸中毒, 干扰神经递质的合成、释放和摄取, 导致WE脑病^[7]。另外, 葡萄糖可降低丙酮酸脱氢酶活性, 激素可阻止丙酮酸氧化, 两者均可加重精神、神经症状。该病病理损害部位主要位于间脑、中脑干的脑室周围和小脑, 大脑皮质、脊髓及周围神经也有不同程度的累及, 病变表现为水肿、点状出血、变性、自溶、坏死、脱髓鞘及胶质增生^[8]。典型的临床症状包括精神意识障碍、共济失调及眼球运动障碍“ 三联征” ^[9]。表现为言语混乱、烦躁不安、行为怪异甚至大吵大闹或神情淡漠、嗜睡, 如治疗不及时, 病情可进展为昏迷甚至死亡^[10]。大部分临床都无典型的“ 三联征” , 且症状无特异性, 加上患者原发疾病症状干扰, 很难做到早期准确诊治。如诊治不及时, 可能造成不可逆的神经病理改变^[11]。

WE脑病起病隐匿, 临床症状不典型, 应与肝性脑病、胰性脑病、老年性痴呆、腔隙性脑梗塞、周围神经炎、精神障碍等疾病鉴别。我科10例患者均为剖腹手术后出现食管漏、胃漏、肠漏、胆漏、胰漏、粘连性肠梗阻、腹腔感染等并发症, 其中每例患者至少合并1种并发症, 要求短时间内不能正常经口进食。从治疗原发病始, 直到出现WE症状, 时间均在3周以上。回顾病史均未重视维生素B₁的补充, 曾误诊为上述疾病。本组中6例痊愈, 3例因未能及时确诊, 失去最佳治疗时机, 存在一些后遗症; 1例因年龄大, 病情发展迅速, 最后因多器官功能衰竭死亡。值得注意的是对合并高热等并发症又高度怀疑WE的患者, 在补足维生素B₁的基础上, 慎用高糖和激素, 以免加重症状及延长治疗时间^[12]。

WE发病机制已清楚, 早期起病隐匿, 后期发展迅速, 晚期预后差, 而早期确诊并及时有效治疗可获得治愈^{[13, 14]}, 正确诊断及尽早维生素B₁治疗是关键。摄入不足、吸收障碍、生理及消耗需要量增加、遗传因素等均能够引起维生素B₁缺乏, 加上临床上出现无法解释的精神症状、眼征或共济失调时, 应警惕本病的可能。目前, 多数三甲医院均已能测定血维生素B₁及丙酮酸浓度, 其结果有诊断价值; 颅脑核磁检查有对称性异常信号影可以佐证, 但脑MRI的敏感性大约为53%, 特异性为93%^[15], 如核磁检查无明显异常也不能排除WE。WE症状复杂, 缺乏特异性, 这也是导致临床极易误诊漏诊的原因^[16]。这就要求对手术后长期禁食患者重视维生素B₁的补充治疗, 做到早预防、早诊断、早治疗, 避免WE脑病的发生, 减少致死致残率。