引用本文
马建华, 王庆雷. 超声中频穴位导药联合玻璃酸钠注射对膝骨性关节炎患者IL-1β、TNF-α的影响及疗效[J]. 武警医学, 2018,29(10): 949-952
MA Jianhua, WANG Qinglei. Effect of ultrasound-mediated acupoint guidance combined with sodium hyaluronate injection on IL-1β and TNF-α in patients with knee osteoarthritis[J]. Medical Journal of the Chinese People's Armed Police Forces, 2018,29(10): 949-952  

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超声中频穴位导药联合玻璃酸钠注射对膝骨性关节炎患者IL-1β、TNF-α的影响及疗效
马建华, 王庆雷
100095,北京老年医院骨二科

作者简介:马建华,硕士,副主任医师。

收稿日期: 2018-05-20
摘要

目的 探讨超声中频穴位导药联合玻璃酸钠注射对膝骨性关节炎患者IL-1β、TNF-α的影响及疗效。方法 选择属于膝骨关节炎X线Ⅰ~Ⅲ级(Kellgren-Lawrence分级)的患者60例,随机分成单一注射组及联合导药组,各30例,两组均进行关节腔注射玻璃酸钠,1次/周,共5次。联合导药组加用超声中频导药仪B贴片在阳陵泉、血海两个穴位导药治疗,每日1次,每次20 min,共治疗4周。治疗前、治疗结束后1周采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC)评价两组患者症状、体征,用《中医病证诊断疗效标准》中骨痹的疗效标准评定治疗效果,并抽取关节液检测IL-1β、TNF-α含量。同时记录治疗过程中出现的不良反应。结果 治疗前,两组患者的WOMAC量表评分、关节液中IL-1β和TNF-α含量的差异均无统计学意义( P>0.05);治疗后,两组患者的WOMAC量表评分、关节液中IL-1β和TNF-α含量与治疗前相比,均出现明显下降,差异有统计学意义( P<0.05),且联合导药组三项指标均较单一注射组低,差异有统计学意义( P<0.05)。联合导药组治疗总有效率为93.3%,单一注射组总有效率为70.0%,差异有统计学意义( P<0.05)。结论 玻璃酸钠关节腔注射联合超声中频穴位导药技术治疗膝骨性关节炎,与传统关节腔注射相比,可更好地抑制炎性因子IL-1β、TNF-α的释放,从而迅速减轻临床症状,改善关节功能,提高治疗效果。

关键词: 膝骨性关节炎; 超声透入疗法; 玻璃酸钠; 炎性介质
中图分类号:R684.3
Effect of ultrasound-mediated acupoint guidance combined with sodium hyaluronate injection on IL-1β and TNF-α in patients with knee osteoarthritis
MA Jianhua, WANG Qinglei
Department of Orthopaedics, Division 2, Beijing Geriatrics Hospital, Beijing 100095,China
Abstract

Objective To explore the effect of ultrasound-mediated acupoint guidance combined with sodium hyaluronate injection on levels of IL-1β and TNF-α in patients with knee osteoarthritis.Methods Sixty patients with knee osteoarthritis of grade I-III using the Kellgren-Lawrence classification were selected and randomly divided into the single injection group and combined drug guidance group, with 30 patients in each. Each group received intra-articular injection of sodium hyaluronate, once a week, for a total of five times. The combined drug guidance group was treated with patch B at Yanglingquan and Xuehai points once a day, for 20 minutes, and for 4 weeks. Before treatment and one week after treatment, the symptoms and signs of the two groups were evaluated by Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Questionnaire (WOMAC) scale, the therapeutic effect was evaluated by the criteria of diagnosis and treatment of TCM disease syndrome Gubi, and the contents of IL-1β and TNF-α in the synovial fluid were measured. Adverse reactions during treatment were simultaneously recorded.Results There was no significant difference in WOMAC scores or levels of IL-1β and TNF-αin synovial fluid between the two groups before treatment ( P>0.05). After treatment, The WOMAC scores and levels of IL-1β and TNF-α in synovial fluid were significantly lower ( P<0.05),and all the three indexes in the combined drug guidance group were significantly lower than those in the single injection group. The difference between the two groups was statistically significant ( P<0.05).The total effective rate of the combined drug guidance group was 93.3%, compared to 70.0% in the single injection group. There was significant difference between the two groups ( P<0.05).Conclusions Compared with conventional intra-articular injection, the treatment of knee osteoarthritis with sodium hyaluronate injection combined with the ultrasound-mediated acupoint guidance technique can better inhibit the release of such inflammatory factors as IL-1β and TNF-α,thus quickly alleviating clinical symptoms, improving joint function and enhancing the therapeutic effect.

Keyword: knee osteoarthritis; ultrasonic penetration therapy; sodium hyaluronate; inflammatory mediators

膝关节骨性关节炎是中老年人常见、多发的退行性骨关节病, 临床表现为膝关节疼痛、肿胀伴活动受限, 后期可出现膝关节畸形, 严重影响患者生活质量, 是老年人致残的主要疾病。玻璃酸钠(sodium hyaluronate, SH), 又称透明质酸钠, 是关节滑液和软骨基质的重要组成部分, 具有润滑关节、参与软骨修复等多种生理功能。自1974年Peyron首次在关节腔内注射透明质酸钠治疗骨性关节炎并取得良好疗效以来, 在临床上已得到广泛应用, 并被指南推荐[1, 2]。但膝骨性关节炎发病时多关节内炎性反应明显, 而玻璃酸钠的炎性控制效果并不理想, 如何提高其临床效果值得临床医师关注。超声中频导药技术作为一种新型无创技术, 利用中频超声波促进药物经皮肤吸收而达到全身治疗的效果, 配合抗炎贴片穴位导入将有助于控制症状, 提高临床疗效。本研究旨在探讨超声中频穴位导药联合玻璃酸钠注射对膝骨性关节炎患者IL-1β 、TNF-α 的影响及疗效。

1 对象与方法
1.1 对象

选取2017年1-6月在我院门诊或病房就诊的膝骨性关节炎患者60例, 单膝或双膝发病(双膝发病者选择严重侧为研究对象), 患膝X线检查按Kellgren-Lawrence分级均属于Ⅰ ~Ⅲ 级, 适合行玻璃酸钠关节腔注射治疗。其中男20例, 女40例; 年龄46~75岁, 平均60.4岁; 左膝24例, 右膝36例。本研究经医院伦理委员会审核通过, 患者均签署知情同意书。

诊断标准参考中国骨关节炎诊治指南(2007年版)[2]。排除标准:(1)急性膝关节损伤(骨折或韧带、肌腱损伤)、痛风性关节炎、类风湿或风湿性关节炎、肿瘤转移、结核及化脓性感染者; (2)有明显膝关节内外翻畸形, 下肢力线偏移者; (3)妊娠及哺乳期妇女; (4)有严重器质性疾病者, 合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重疾病, 精神病患者; (5)患膝关节周围皮肤有破损或皮肤病、严重糖尿病、体内有心脏起搏器、人工支架或瓣膜, 不适合行超声导药治疗者; (6)依从性差, 无法保证按规定治疗及判断疗效者。剔除标准:(1)治疗时间少于4周或连续3 d未接受治疗的患者; (2)治疗过程中接受了其他治疗方法或发生意外情况而不能继续治疗者。

1.2 药物及仪器

玻璃酸钠注射液(2.5 ml:25 mg/支, 商品名:佰备, 上海景峰制药股份有限公司, 国药准字H20000643)。超声中频导药仪[型号:MC-TP-40型, 生产厂家:沈阳市美辰医疗器械有限公司, 生产注册证号:辽食药监(准)字2014第1230012号], 超声耦合剂B贴片成分:由水性高分子凝胶、润滑脂、甘油及天然中药促渗剂、冰片、薄荷醇、肉桂、川芎、延胡索等组成。

1.3 研究及治疗方法

1.3.1 研究方法 所有患者按随机数字表法分组, 分成单一注射组及联合导药组, 各30例。两组患者性别、年龄、体重指数和合并其他疾病等一般情况比较, 差异无统计学意义(P> 0.05, 表1), 有可比性。

表1 两组膝骨关节炎患者一般情况比较(n=30; x̅± s)

1.3.2 治疗方法 患者取坐位或卧位, 患膝关节屈曲90° , 选用髌骨下内或下外侧入路, 皮肤消毒后, 穿刺进入关节腔内, 回抽, 若有关节积液则抽吸干净后注入玻璃酸钠注射液, 小敷贴覆盖穿刺口, 屈伸活动患膝数次, 让注射液均匀分布。每周注射1次, 连续5次。联合导药组在正常注射玻璃酸钠同时, 使用超声中频导药仪B贴片在阳陵泉、血海两个穴位导药治疗, 每日1次, 每次20 min, 共治疗4周。两组患者均由同一组医师实施操作, 且治疗观察期均不使用其他治疗药物。

1.4 观察指标及疗效评定

治疗前及治疗结束后1周, 抽取患膝关节液约1 ml, 用双抗体ELISA法做白细胞介素1β (IL-1β )和肿瘤坏死因子(TNF-α )测定, 试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司, 操作按试剂盒说明书进行。并采用西安大略和麦克马斯特骨关节炎调查量表(WOMAC)评价两组患者症状、体征的改善情况[3], 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)中骨痹的疗效标准评定治疗效果。治疗期间观察与治疗相关的不良反应, 如皮疹、感染等。总有效率=(治愈+好转)/总例数× 100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理, 计量资料以 x̅± s表示, 采用t检验分析, 治疗前后比较采用配对t检验, 组间比较采用成组t检验, 计数资料采用χ 2检验, P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果
2.1 膝关节液IL-1β 、TNF-α 含量及WOMAC量表评分

患者均按计划完成整个治疗及检测评估过程。治疗前, 两组患者的WOMAC量表评分、关节液中IL-1β 和TNF-α 含量的差异均无统计学意义(P> 0.05); 治疗后, 两组患者的WOMAC量表评分、关节液中IL-1β 和TNF-α 含量与治疗前相比, 均明显下降, 差异有统计学意义(P< 0.05), 且联合导药组治疗后的三项指标均较单一注射组低, 两组差异有统计学意义(P< 0.05, 表2)。

表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后关节液IL-1β 、TNF-α 含量及WOMAC评分比较(n=30; x̅± s)
2.2 治疗效果

联合导药组治愈6例, 好转22例, 无效2例, 总有效率为93.3%; 单一注射组治愈4例, 好转17例, 无效9例, 总有效率为70.0%; 联合导药组总有效率高于单一注射组, 差异有统计学意义(χ 2=5.45, P< 0.05)。

2.3 不良反应

除联合导药组1例出现局部轻度皮疹外, 其余患者治疗期间均未见明显严重不良反应(如过敏性休克、肝肾衰竭等)。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎的病因与发病机制仍不明确, 目前已知是由多种因素造成关节软骨的损伤及退变所致, 国外有研究表明膝骨关节炎病变的滑膜组织中存在大量中性粒细胞、巨噬细胞和炎性细胞因子, 其中炎性细胞因子在骨性关节炎病理生理过程中起重要作用[4, 5]。在关节组织中发现的影响软骨细胞功能的炎性因子包括白细胞介素、肿瘤坏死因子和趋化因子等。研究发现, IL-1β 和TNF-α 可促进软骨细胞对Ⅱ 型胶原蛋白和蛋白聚糖的分解代谢, 减少蛋白聚糖的合成, 从而影响软骨的代谢[6]。李敏等[7]发现, 膝关节骨性关节炎患者血清及关节液IL-1β 、IL-6及TNF-α 在伴有滑膜炎的膝关节骨性关节炎中明显升高。因此, 在骨性关节炎治疗中, 我们可以把炎性细胞因子作为靶点, 通过抑制关节内的炎性细胞因子的释放而达到消除炎性反应、减轻症状的治疗目的。

玻璃酸钠是关节软骨基质和关节液的主要成分之一, 研究发现, 骨性关节炎患者的关节滑液中玻璃酸钠的浓度、分子量和黏弹性均低于正常, 软骨基质中玻璃酸钠成分减少程度与患者病情严重性成正相关[8]。大量的临床及实验室研究证实, 玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节炎疗效确切, 并被我国中华医学会骨科分会《骨关节诊治指南》(2007版)推荐使用, 用于中期的骨性关节炎。膝关节内注入玻璃酸钠注射液, 能够诱导自身玻璃酸钠的分泌与释放, 改善关节腔内环境而起到保护关节软骨的作用; 同时还可形成物理屏障, 减轻滑液组织的炎性反应, 改善变性软骨代谢, 缓解疼痛。

超声药物透入疗法是一种新型无创的透皮给药技术, 它是利用超声辐射作用, 使药物经皮肤或黏膜透入人体以治疗疾病的方法。由于其具有安全、无创、直接、可维持恒定药物浓度、可避免口服药物的胃肠道和肝肾损害等优点, 近些年逐渐开始用于中医内科、外科、妇科、皮肤科和五官科等疾病的治疗。穴位贴敷疗法有着悠久的历史, 其实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法, 它的理论基础就是:经络“ 内属脏腑, 外络肢节, 沟通表里, 贯穿上下” , 是人体营卫气血循环运行出入的通道, 而穴位则是上述物质在运行通路中的交汇点。将超声药物透入疗法和穴位贴敷疗法这两种疗法结合, 并辅助玻璃酸钠关节腔注射, 治疗膝关节骨性关节炎, 是一种很好的创新。

在中医学中, 膝关节骨性关节炎属于“ 痹证、骨痹” 的范畴, 其病因病机多为肝肾亏虚、筋脉失养、复感风寒湿邪, 或慢性劳损导致经络痹阻、气血运行受阻, 使筋骨失养, 肢体疼痛, 痿痹不用。治疗上常以补益肝肾、强筋壮骨、祛风散寒、除湿活血、通络止痛为法。阳陵泉是足少阳之脉所入为合的合上穴, 为八会穴之筋会, 主治半身不遂、下肢痿痹、麻木、膝膑肿痛。《难经》云:“ 筋会阳陵泉” 。《灵枢· 邪气藏府病形篇》有:“ ……筋急, 阳陵泉主之。” 故阳陵泉是治疗筋病的要穴, 具有舒筋和壮筋的作用, 特别是下肢筋病, 临床较为常用。而血海穴属于足太阴脾经, 《针灸甲乙经》:“ 若血闭不通, 逆气胀, 血海主之” , 故血海是治疗血症的要穴, 具有活血化瘀, 补血养血, 引血归经之功效。中药超声透入疗法将传统中草药经超声辐射透入病所, 达到特定的治疗效果, 在骨科领域用于软组织损伤、膝关节骨性关节炎等疾病的治疗[9, 10]。本研究将中药延胡索、川芎、肉桂等加工后, 与耦合剂混合做成B贴片, 通过超声中频导药仪直达病灶, 发挥补肾温经、散寒止痛、活血通络的作用, 使用更方便快捷, 便于临床推广, 同时配合筋血的代表穴阳陵泉、血海穴位导入, 将起协同作用, 大大提高临床疗效。

本研究结果显示:经治疗后, 两组患者的WOMAC量表评分、关节液中IL-1β 和TNF-α 含量均出现下降, 且联合导药组治疗后的三项指标均较单一注射组更低, 治疗总有效率更高, 差异有统计学意义(P< 0.05)。

总之, 玻璃酸钠关节腔注射联合超声中频穴位导药技术治疗膝骨性关节炎, 简单易行, 可迅速减轻临床症状, 改善关节功能, 提高治疗效果, 其原理可能是通过抑制炎性因子IL-1β 、TNF-α 的释放而发挥作用。

The authors have declared that no competing interests exist.

参考文献
[1] 许鹏, 张银刚, 姚建锋, 等. 透明质酸钠治疗膝骨性关节炎的临床效果及分析[J]. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(3): 210-214. [本文引用:1]
[2] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南(2007年版)[J]. 中华骨科杂志, 2007, 27(10): 793-796. [本文引用:2]
[3] 蒋协远, 王大伟. 骨科临床疗效评价标准[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 275-277. [本文引用:1]
[4] 陈百成, 张静. 骨关节炎[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2004: 1. [本文引用:1]
[5] Takafuji V A, Howard R D, Ward D L, et al. Modulation of equine articular chondrocyte messenger RNA levels following brief exposures to recombinant equine interleukin-1beta[J]. Vet Immunol Immunopathol, 2005, 106(1-2): 23-28. [本文引用:1]
[6] Goldring M B, Goldring S R. Osteoarthritis[J]. J Cell Physiol, 2007, 213(3): 626-634. [本文引用:1]
[7] 李敏, 梁翼, 吴晓惠, 等. 伴骨髓水肿的膝骨性关节炎患者白细胞介素-1β、白细胞介素-6肿瘤坏死因子-α的相关性研究[J]. 中华风湿病学杂志, 2012, 16(2): 107-110. [本文引用:1]
[8] Uebelhart D, Williams J M. Effects of hyaluronic acid on cartilage degradation[J]. Curr Opin Rheumatol, 1999, 11(5): 427-435. [本文引用:1]
[9] 王丽君, 邱春, 徐岩, 等. 中药超声透入治疗膝关节软组织损伤[J]. 现代康复, 2001, 5(9): 118. [本文引用:1]
[10] 董海欣, 谢文霞, 叶天申, 等. 中药超声透入治疗膝关节骨性关节炎的临床观察[J]. 中华中医药学刊, 2009, 27(6): 1276-1277. [本文引用:1]